Incontinência anal

Incontinência Fecal


A perda involuntária de gases, secreções e uma queixa que ocorre com certa freqüência no meu consultório e que incomoda profundamente os pacientes. O Soiling ou pequenas perdas que mancha a cueca ou calcinha que interfere profundamente na vida social e afetiva dos pacientes e a principal queixa. Encontrar um centro dirigido para o tratamento integrado desta afecção que inclui uma orientação diagnostica correta, medicamentos específicos que tenha ação sobre os músculos anais, recuperando o seu tônus ou relaxando o espasmo ou tendinite associados a fisioterapia por reeducação ou estimulo elétrico e difícil de encontrar. O nosso objetivo e de fazer o possível para que estes pacientes possam ter uma vida normal.



Continência Anal: Entenda

Antes de falarmos sobre a incontinência fecal e importante que você primeiro saiba sobre o funcionamento normal, isto e, a continência anal. A continência fecal e uma função complexa que resulta da interação de múltiplos mecanismos, como:

- Consistência das fezes

- Capacidade de enchimento do reto

- Sensibilidade da mucosa retal

- Função dos esfíncteres responsáveis pela continência anal

- Integridade dos Músculos que formam o assoalho pélvico

- Inervação integra

Uma falha neste complexo sistema poderá determinar a incontinência que será abaixo descrita: Boa leitura.



Definição: Incontinência anal

Poderá ser definida como uma perda no controle dos esfíncteres ou mesmo a incapacidade em segurar a vontade de evacuar a tempo e lugar apropriado, resultando na perda involuntária de gases e fezes, Comprometendo a qualidade de vida, principalmente quando se consideram as conseqüências físicas, psicológicas e as limitações sociais.



Incidência na população:

A incontinência e um grave problema social e medico com grande repercussão ou impacto socioeconômico. A incidência varia de 0,1 a 5% na população e o seu aumento e progressivo com a idade. Um estudo com 2750 idosos foi observado uma incidência de 2,2% de incontinência e destes 30% tinha mais de 65 anos de idade, 63% eram mulheres, 30% eram incontinentes a fezes sólidos e 60% eram a gases. Representa a segunda causa de internação de idosos em asilos.



Causas:

Todas as condições que afetam os mecanismos que garantem a continência anal, acima citados, poderão determinar a incontinência anal, são eles:



1 - Pseudo-incontinência:

Prolapso ou saída de hemorróida

Escape fecal

Fistula anal

Higiene inadequada

Evacuação incompleta

Tumores

- Prolapso retal



2- Por transbordamento pela abertura anal:

Tumores

Fezes endurecidas



3- Lesões dos esfíncteres:

Obstétrica: Episiotomia, desproporção cefalo-pelvica

Trauma

Tumores

Prolapso retal: Saída do reto

Cirurgias Proctologicas: Hemorróida, fissura, fistula e condiloma acuminado



4- Doenças:

Diabetes

Esclerose múltipla

Esclerodermia

Acidente Vascular Cerebral



5- Envelhecimento

6- Diminuição Hormonal na mulher: Estrógeno

7- Síndrome do Intestino Irritável

8- Pos retirada da vesícula biliar

9- Uso abusivo de laxantes

10- Anismo ou contratura paradoxal do reto:

Esta síndrome esta presente em duas afecções que com o tempo poderá levar a incontinência anal, leia abaixo:



Afecções:

- Obstipados Crônicos de causa desconhecida.

- Síndrome dos Intestinos Irritável.

A parada de fezes no reto deve ser evitada, porque facilita o escape pela abertura anal. O esforço para evacuar de forma crônica determinara com o tempo uma descida ou prolapso do períneo e flacidez dos músculos. Os pacientes diagnosticados como constipados crônicos idiopática ou de causa desconhecida e com a Síndrome dos Intestinos Irritável em cerca de 33% dos casos têm anismo ou contratura paradoxal do músculo puborretal, isto e, este músculo durante a evacuação quando deveria esta relaxado para as fezes passarem, esta contraído fazendo com que estes pacientes façam um esforço o que determinara de inicio uma dilatação retal e posteriormente uma incontinência anal por escape. Com freqüência, durante o exame físico observa-se contração em vez de relaxamento do esfíncter anal. Uma investigação funcional anorretal através de exames que determinam o aumento da pressão muscular, inervação anorretal e a dinâmica do esvaziamento retal deveram confirmar o diagnostico. Você poderá usar supositórios ou enemas para manter o reto sempre vazio. Uma dieta com fibras (30gr) também e de grande valia para o esvaziamento retal, lembrando que a ingestão de fibras devera ser sempre acompanhada da ingestão de líquidos (1,5 a 2i/dia) para que as fezes tenham uma consistência amolecida evitando o traumatismo anorretal.



Entenda a explicação das causas de incontinência acima citadas:

1 – Do traumatismo obstétrico:

E a principal causa de incontinência nas mulheres, com a ruptura do períneo ocorrendo em ate 24% dos partos vaginais.



Mecanismos da lesão obstétrica:

1- Episiotomia: Consta da secção ou corte no períneo Geralmente para facilitar a passagem do bebe pela abertura vaginal e poderá lesar os esfíncteres e determinar a incontinência anal.

2- Estiramento do nervo pudendo pelo esforço durante a passagem da criança pela pelve materna



2- Das cirurgias anorretais que tem risco de incontinência:

1- Fissura anal:

A secção cirúrgica do músculo esfíncter anal, conhecida como esfincterotomia interna, se faz necessária para a cicatrização da fissura, porem a complicação mais temida por médicos e pacientes e a incontinência anal.

Comentário: Dr. Paulo Branco.

E importante que o medico tenha certeza que o músculo esteja hipertônico o que poderá ser determinado ate pelo toque por um medico experiente. O músculo devera ser identificado com clareza em toda a sua circunferência para posteriormente baixar a pressão o que eu faço com o laser. Nos pacientes idosos e com qualquer forma de prolapso a esfincterotomia deverá ser evitada.





2- Fistula anal:

Existem fistulas que passam através do músculo, conhecidas como transesfincteriana, e o cirurgião menos avisado corre o risco de ao retirar a fistula seccionar o músculo.



Comentário: Dr. Paulo Branco.

Há alguns anos realizo esta cirurgia com o laser e não tive nenhum caso de incontinência nas fistulas. A idealização por mim de um guia metálico que identifica o trajeto completo da fistula e determina a relação do trajeto da fistula com o esfíncter tornou praticamente nula esta possibilidade.



3- Hemorroida de quarto grau:

Essas hemorróidas são grandes, estão prolapsadas (fora do reto) e poderão distorcer a anatomia local o que poderá facilitar a lesão dos esfíncteres, fator determinante para a incontinência.

Comentário: Dr. Paulo Branco

O cirurgião devera ter o conhecimento exato da anatomia dos músculos esfincterianos e dissecá-los com extrema delicadeza o que evitara a lesão. Em muitos casos existe uma inflamação local que por alterar a anatomia local torna o cirurgião mais cauteloso no sentido de adiar a cirurgia após um tratamento clinico adequado.



4- Condiloma acuminado:

Muitos casos de condiloma apresentam um grande numero de verrugas dentro do reto que poderá tornar difícil a sua retirada com risco de incontinência.



3- Tumores:

Muitos tumores comprometem os esfíncteres anais e por princípios oncologicos muitas vezes precisam ser retirados junto com o músculo esfincteriano.







4- Da deficiência Hormonal em mulheres:

Existem receptores de estrógeno nos músculos anais, responsáveis pela contração dos músculos esfincterianos. A deficiência deste hormônio na menopausa determinara a hipotonia do músculo e instalação da incontinência. Muitas pacientes referem melhora com a reposição hormonal, porem exames especializados deveram comprovar a pressão diminuída no esfíncter anal e a diminuição da sensibilidade da mucosa retal, muito freqüente nas mulheres com deficiência deste hormônio.



Diagnostico:

- Sintomas:

Perda involuntária de gases, secreções e fezes.

- Exames para avaliação da função e integridade dos músculos e dos nervos envolvidos na incontinência anal:

Manometria anorretal: Mede as pressões dos esfíncteres.

Ultra-Sonografia: E indolor, simples, de fácil execução e proporciona uma excelente imagem da integridade de todos os músculos esfincterianos.

Eletromiografia e tempo de latência dos nervos pudendo:

Estudam a integridade dos nervos responsáveis pela contração dos músculos envolvidos na continência anal que são os músculos do assoalho pélvico.



Tratamento:

O bom entendimento e o dialogo claro entre o medico e o paciente representa a base e o fundamental para que um bom resultado e o objetivo traçado seja alcançado e este bom resultado do tratamento dependera de uma serie de condutas e medidas que serão dirigidas para o fator desencadeante ou causal da incontinência.

Comentário: Dr. Paulo Branco

A experiência medica com as afecções que causam a dor perineal e anal e geralmente pequena e a orientação diagnostica não e feita de forma correta ou não e feita. Eu gosto muito de explicar a anatomia da região, os músculos e nervos usando figuras de anatomia para que haja uma compreensão, a maior possível entre o medico e paciente.



1- Formas leves:

Nesta forma não há lesão estrutural ou funcional importante dos nervos e músculos responsáveis pela continência anal. Nesta fase e importante detectar o músculo envolvido para usar a forma de tratamento correto.

- Diarréia associada: Os pacientes poderão ser beneficiados ao receberem uma dieta e medicamentos constipante associada à reposição da flora intestinal.

- Pequenas perdas que mancham a cueca:

E uma queixa muito freqüente. E importante que uma higiene adequada seja feita para evitar uma possível contaminação das vias urinarias, assaduras e formação de feridas. Muitos pacientes que sofrem com a impactacao de fezes no reto com escape de secreções e fezes melhoram com enemas de pouco volume para uma reeducação para o esvaziamento retal. Estes pacientes referem uma melhora significativa com medicamentos que atuam sobre a pressão de repouso do esfíncter anal, referindo diminuição dos episódios de incontinência noturna e menor utilização dos protetores de roupa. Este medicamento também melhora a consistência das fezes e diminui o numero de evacuações. O uso de antidepressivo que reduz a motilidade intestinal e aumenta a contração do esfíncter anal, alem do bem-estar que proporciona aos pacientes tem sido prescrito com bom resultado.



Eletroestimulacao: Sacral e anal.

A eletroestimulacao determinara a contração dos músculos formadores do esfíncter anal e poderá ser feita de forma direta sobre o músculo através de eletrodos posicionados diretamente sobre o músculo ou indiretamente com placas colocadas sobre os nervos sacrais.



Biofeedback:

E uma técnica de auto-treinamento de controle dos esfíncteres que tem apresentado bons resultados na incontinência anal, principalmente se associada a eletroestimulacao e medicamentos.



Síndrome dos Intestinos Irritável:

Tenho observado com certa freqüência a associação da incontinência com esta síndrome e que o tratamento da mesma com medicamentos que atuem sobre a motilidade intestinal melhorando bastante o escape de fezes referido pelos pacientes. Quando o paciente chega no meu consultório com esta síndrome eu já trato a mesma de imediato e constatei que os pacientes tem uma melhora clinica e ficam mais encorajados e otimistas para o restante do tratamento.



Tratamento Cirúrgico:

O tratamento cirúrgico e reservado para as incontinências severas com lesões profundas dos músculos responsáveis pela continência anal.

1- Lesão obstétrica anterior

2- Lesão traumática pos-cirurgica:

Cirurgia de fistula

Cirurgia de hemorróida

3 - Prolapso de reto

Seleção dos pacientes:

E de grande importância, por influenciar diretamente nos resultados da cirurgia. São considerados fatores de mal prognostico:

- Obesidade

- Síndrome dos Intestinos Irritável

- Alteração da percepção retal

- Diabetes melitos

- Neuropatia pudenda



Técnicas cirúrgicas:

Existem varias técnicas proposta e o cirurgião devera usar a que tem experiência para proporcionar a melhora na qualidade de vida, principalmente nos pacientes mais jovens ou com vida profissional ativa.

- Aposição dos músculos

- Esfincteroplastia (Overlapping)

- Reparo pos-anal de Parks

Dor Anal de causa muscular, tendinite: Tratamento Medico-Fisioterapico

Dor Anal


O objetivo de colocar este tema no meu site foi a carência de informações e orientações sobre o diagnostico e formas de tratamento das inúmeras patologias responsáveis pelo sintoma dor. Muitos pacientes procuram a minha clinica angustiados pela dor incapacitante e referindo ter passado por outros médicos proctologistas e sem nenhum diagnostico concluído. Alguns pacientes referiram ter realizado cirurgia sem apresentarem com tudo nenhuma melhora da dor, isto foi conseqüente na minha opinião de um diagnostico errado e forma de tratamento inadequada. Estes pacientes geralmente não realizam os exames adequados para o diagnóstico da sua enfermidade e conseqüentemente o tratamento será equivocado.



Centro de Tratamento da dor anal:

Tenho associado orientações nutricionais, uso de antiinflamatórios locais, enemas apropriados, associados à fisioterapia sobre a musculatura pélvica com o objetivo de relaxamento, contração e reeducação representam o tratamento ideal.

A dor perineal apresenta-se como um sintoma subjetivo, muitas vezes difícil de esclarecer. A sua causa, conta em muitos casos, com a participação de fatores emocionais, sociais, culturais, tamanho da lesão e localização para ser percebida pelos pacientes e investigado pelo medico proctologista.



Causas da dor:

- Orgânicos: Traumas, inflamações (tendinites), diminuição do fluxo sangüíneo e tumores.

- Funcionais: Determinadas por estímulos (mecânicos, térmicos e químicos) que estimulam os nervos do períneo gerando a dor.



Comentário: Dr. Paulo Branco

Afastadas as causas mais comuns da dor anal, como por exemplo, a fissura anal, o medico devera esta preparado para diagnosticar as outras afecções que entram seguramente como diagnostico de exceção da dor anal. Geralmente estes pacientes já passaram por vários médicos e continuam sem um diagnostico e sofrendo com a dor anal.





Classificação:

São classificadas em três grupos diferentes de acordo com a característica da dor:

1- Proctalgia fugaz:

De causa desconhecida tem sido associada a um componente psíquico (depressão e ansiedade) e a espasmos dos músculos do períneo chamados elevadores do anus e cólicas decorrentes da contração do intestino grosso detectadas por um exame chamado manometria anorretal realizada na fase aguda da afecção ou durante os episódios de dor. Alguns autores reforçam uma predisposição genética por encontrarem alterações histológicas ou teciduais em famílias portadoras da proctalgia fugaz. Esta alteração anal tormentosa tem inicio súbito e não tem causa aparente. Pode ocorrer durante o dia, mas e mais freqüente a noite, quando pode perturbar o sono do paciente e acordá-lo bruscamente durante o sono. E descrita como uma sensação extremamente dolorosa, localizada de 5 a 10 cm dentro do reto, semelhante a uma cãibra, torção que persiste por poucos minutos e então desaparece espontaneamente. O exame de toque não detecta nenhuma anormalidade no canal anal, porem muitos pacientes referem dor ao toque retal, na abertura anal pela contração do músculo esfíncter anal e principalmente no lado esquerdo do reto, para sua melhor compreensão e que este toque e feito no músculo elevador do anus, acima referido, que se encontra espastico, contraído e inflamado( tendinite). O exame endoscópico apresenta-se normal. Para alguns autores a proctalgia e a associação:

- Da Síndrome dos Intestinos Irritável: Nesta síndrome o paciente tem dor abdominal em cólica, estufamento abdominal por gases e dificuldade na eliminação destes gases.

- Mialgia (dor) dos músculos formadores da pelve.

- Espasmo ou contração dos músculos formadores do esfíncter anal.



Incidência:

E mais comum em mulheres entre os 30 e 50 anos, que sofreram cirurgias ginecológicas e nos homens uma historia de inflamação na próstata (prostatite) parece ser um fator predisponente.



Diagnostico, será feito:

- Quadro clinico: Sintomas

- Exames complementares:

Endoscopia retal: Geralmente e normal.

Manometria anorretal: Poderá indicar um aumento da pressão do músculo esfíncter anal.



Critérios diagnósticos para a proctalgia fugas:

1- Dor localizada no anus ou na região inferior do reto, de caráter recorrente

2- Episódios com duração de segundos a minutos e

3- Ausência completa de dor entre os mesmos



Tratamento:

- E inespecífico e visa relaxar a musculatura perineal que determinara o alivio da dor.

- Calor local: Tem ação relaxante.

- Antiinflamatórios e relaxantes musculares.

- Antidepressivos.

- Pomada especifica que relaxa o esfíncter anal.

- Botox: Injeção da toxina no esfíncter anal que determinara também o seu relaxamento.

- Triancinolona com xylocaina: Injetados dentro dos músculos elevadores, nos pontos mais doloridos revelados pelo toque retal, para tratamento da tendinite.

- Serotonina intestinal: Devera ser elevada com medicamentos por via oral para os pacientes que apresentam a Síndrome dos Intestinos Irritável que antigamente era chamada de Colite.

- Exercícios de relaxamento para os músculos perineais: Apresenta bom resultado nos pacientes com antecedente de inflamação prostática e cirurgias perineais.





2- Dor anal crônica ou Síndrome dos Elevadores do anus:



Sinonímias: Espasmo dos elevadores, Síndrome puboretal e mialgia pélvica.



E uma dor referida na região anorretal como em queimação, peso e pressão que se irradia para o glúteo e que aumenta quando o paciente permanece sentado ou deitado por longos períodos de tempo e alivia ao levantar. Poderá esta relacionada a diferentes procedimentos cirúrgicos ginecológicos e urológicos. A causa exata e desconhecida, porem fatores psíquicos estão presentes em 75% dos pacientes como a ansiedade e 83% tinham antecedentes de cirurgias pélvico-perineais. Embora estes fatores tenham uma participação ou envolvimento importante com este tipo de dor, alguns autores relataram que 75% destes pacientes tinham o intestino preso associada a uma contração paradoxal do músculo anal, isto e o esfíncter (músculo) anal invés de esta relaxado para as fezes saírem, estava contraído, dificultando assim a saída das fezes classificando o paciente como constipado.



Diagnostico:

Toque retal:

Poderá ser confirmado pelo toque extremamente doloroso em alguns pacientes, principalmente no lado esquerdo do reto.



Exames:

Eletromiografia: Estuda os músculos esfincterianos e os elevadores do anus.

Defecografia:

- Mostra a dilatação do reto

- Mostra a persistência do canal anal fechado durante o esforço para evacuar

- Demonstra o esvaziamento retal retardado e incompleto

- Permite a mensuração do ângulo anorretal que esta intimamente relacionada à atividade muscular esfinetriano





Critérios diagnósticos para síndrome do elevador do anus:

Pelo menos 12 semanas, não necessariamente consecutivos, nos últimos 12 meses precedentes de:

1- Dor retal recorrente

2- Episódios de pelo menos 20 minutos de duração e

3- Exclusão de outras doenças que poderá da dor retal, como isquemia, doença inflamatória intestinal, criptite, fissura, abscesso anal, prostatite e ulcera retal.



Tratamento:

Não há um tratamento único.

- Dieta rica em fibras e água

- Calor local

- Laxantes e lubrificantes das fezes: Óleo Mineral

- Massagem retal vigorosa dos músculos elevadores sob anestesia

- Analgésicos e ansiolíticos

- Pomadas locais: Pomadas deveram conter substancias que relaxam o esfíncter anal

- Botox: Aplicao de 10U da toxina em cada quadrante da circunferência anal





- antiinflamatório injetado no músculo:

Kang relacionou a dor anal crônica com a tendinite (inflamação) dos músculos elevadores e preconizaram a injeção de acetato de triancinolona associada a lidocaína no ponto mais sensível do músculo acima referido, identificado pelo compressão digital. Esse autor realizava de uma a três sessões no intervalo de duas semanas e obteve boa resposta em 35% dos casos, dor leve em 37% e uma resposta pobre em 19% e ausência de resposta em 8,7% dos casos.

Pontos mais sensíveis ou dolorosos do reto:

Parede esquerda do anus: 71,2%

Parede direita: 3,8%

Parede posterior: 25%



Comentário: Dr. Paulo Branco

A triancinolona tem sido a técnica de primeira escolha por ser simples rápida e quase sem complicações.



- Eletroestimulacao:

Mecanismo de ação:

Consiste na utilização de corrente elétrica oscilante de alta voltagem e baixa freqüência, administrada por sonda retal, que induz a fasciculacao e fadiga dos músculos elevadores do anus, impedindo o espasmo e facilitando as evacuações.

O que se espera da eletroestimulacao:

- Esta técnica esta indicada sempre que respostas fisiológicas forem desejadas, como:

-Relaxamento: E o objetivo a ser alcançado nesta patologia.

-Contração

-Analgésica: Incremento na produção de endorfinas que atuam como analgésico local

-Aumento no requerimento de fibras

-Estimulação circulatória

-Eliminação de resíduos

- Indicações:

Insuficiência dos esfíncteres anais

Incontinência anal

Dor pélvica crônica



- Contra-indicações:

Infecção urinaria

Inflamação vaginal

Gravidez

Tumores

Menstruarão

-Na dor pélvica crônica:

O objetivo e o relaxamento da musculatura perineal:

As sondas deveram ser colocadas por via retal o mais perto possível dos músculos elevadores do anus, se possível em contato direto. A freqüência a que será submetido o músculo devera ser aquela que não determine a fadiga do mesmo, mas sim uma contração ou tônus normal.

Resultados da eletroestimulacao:

Bom resultado:

Inicial: 90%

Em longo prazo: 43%



3-Coccigodinea:

Causa:

Não esta completamente esclarecida, porem tem sido associada a:

- Traumatismos em menos de 5% dos casos

- Infecções anorretais e geniturinárias

- Cirurgias proctologicas

- Alterações psicológicas







Quadro clinico:

Dor:

E espastica e associada a uma sensação de desconforto na região do sacro e cóccix, queimação e aumento da sensibilidade na pele sobre a região, podendo haver irradiação da dor para a região anal, reto, parte posterior das coxas e região lombar. Referem os pacientes que a dor se mantêm quando estão sentados ou de PE e que sede completamente quando em decúbito.



Incidência:

E mais freqüente na quinta década de vida e em mulheres. Esta maior incidência em mulheres tem sido atribuída à disposição anatômica da pelve, que torna o cóccix mais exposto a traumatismos.

Associação:

A sua associação com a depressão e ansiedade foi descrita por diversos autores pelo desaparecimento da mesma com a administração de antidepressivos.



Tratamento:

Calor local

Analgésicos

Antiinflamatórios

Mio relaxante

Corticóides: Infiltração nos locais dolorosos



Conclusão:

As dores perineais podem ter varias origens, onde podemos observar a associação de fatores neurológicos e traumáticos a comportamentos psicológicos. Na minha experiência a qualidade de vida a que os pacientes são submetidos pela dor, muitas vezes persistente, representa o principal desafio para médicos e pacientes.



3- Anismo ou discinesia dos músculos pélvicos

Esta síndrome tem causa desconhecida e esta presente em 50% dos pacientes com obstipacao intestinal. Se caracterisa pela contração ou espasmo dos músculos em volta do canal anal que deveriam esta relaxados durante a evacuação para a passagem das fezes e estão contraídos determinando um quadro clinico conhecido como obstrução intestinal funcional, isto e não há uma doença causando a obstrução, mas sim um músculo contraído.



Quadro clinico:

Nas manifestações clinicas desta síndrome fazem parte sintomas de obstrução intestinal com esforço para evacuar, tenesmo e sensação de evacuação incompleta, alem do uso de supositórios, enemas e uso de manobras para induzir as evacuações.



Exame físico:

O toque retal muitas e doloroso porque o esfíncter em vez de esta relaxado, esta contraído. Diante da historia clinica o medico devera fazer uma lubrificação adequada para um toque retal suave.



Exames complementares:

Deveram ser solicitados os exames que confirmem:

- O aumento da pressão do músculo puborretal e do esfíncter externo

- Dilatação e tempo de esvaziamento do reto

- Inervação retal



Critérios para o diagnostico desta síndrome:

1- Geralmente ocorre em constipados

2- Os exames confirmam a ausência ou inadequado relaxamento da musculatura pélvica, durante o esforço para evacuar em tentativas repetidas.

3- Evidencias de evacuações incompletas



Tratamento:

Pomadas locais com antiinflamatórios

Antidepressivos que atuam relaxando os músculos

Exercícios de relaxamento pélvico

Eletroestimulacao para produzir relaxamento

Biofeedback

Informação: Guia da Saude GLBT - Dr. Paulo Branco

A razão principal que me levou a acrescentar este guia educativo no meu site foi a minha constatação ao longo destes anos da carência de informação clara, sincera, ética e desprovida de homofobia pelo publico GLBT em qualquer biblioteca de pesquisa ou locais onde se comercializem livros. Juntei todas as duvidas dos leitores, matérias para revistas, perguntas e respostas para o meu site, sites GLBT, livro manual da saúde gay, blog, MSN e coloquei no guia com o objetivo de fazer da sua leitura a mais saudável possível. Você poderá enviar a sua pergunta o e-mail, blog, MSN e adquirir o livro Manual do Amor Gay em PDF por e-mail.


Onde encontrar informações e tirar as suas dúvidas sobre saúde com o Dr. Paulo Branco:

Livro: Manual da Saúde GLBT, adquira o seu por e-mail

E-mail. paulobranco@terra.com.br

Site: www.medicinaintegrada.med.br

Blog da saúde gay: Leia as matérias do blog, são muitas e com informações importantes para colocar a sua saúde em dia.

You tube: É o único vídeo medico no you tube que aborda de forma clara e educativa diferentes temas afins com a saúde GLBT.

MSN: Destino um tempo on line para tirar duvidas e discutir diferentes temas com os internautas.

Leia e faça as suas reflexões sobre as perguntas, respostas, matérias, informações e entrevistas inclusas no guia: Boa leitura e retenha as informações:



Entrevista para a revista Lado A. Leia a entrevista com o Dr. Paulo Branco:

26/03/2009 - Entrevista exclusiva: Dr. Paulo Branco

Admirado por profissionais do meio médico, referência entre acadêmicos e gays que buscam informações sobre saúde, o Dr. Paulo Branco há 25 anos se dedica à medicina e nos últimos tem se mostrado um destaque na saúde de homossexuais, desenvolvendo um trabalho de qualidade no atendimento e no entendimento das especificidades desta população. Formado em medicina da UFPA e mestre em gastroenterologia, Branco se especializou em proctologia e ministra cursos e palestras sobre o assunto. Além disso, possui colunas nas quais responde sobre dúvidas em diversos sites para gays como Mix Brasil, Casa da Maite e na G Magazine, onde colabora há meia década. De São Paulo, onde mora, o médico respondeu nossas perguntas que foram um pouco diferentes da que fazem para ele em suas colunas.



-Revista Lado A - Quando o Dr. resolveu trabalhar com o público gay?



Dr. Paulo Branco - Já exercia a Proctologia há alguns anos e resolvi estudar sobre o uso do Laser nesta especialidade e comecei a aplicá-lo no tratamento das afecções anais. Um dia, eu estava em uma banca de revista e o jogador de futebol Vampeta pousou para a revista G magazine. Eu olhei para a capa, li os temas e notei que não havia nenhum item relacionado à saúde deste público. Falei para o rapaz da banca colocar dentro de uma caixa todas s revistas voltadas para o público G, e ele respondeu que só havia a G Magazine. A avalanche destas revistas nas bancas ocorreu recentemente e se você observar o numero de profissionais da saúde que anunciam ou escrevem é quase zero.



-No início, houve algum preconceito por parte dos outros médicos?



Não há preconceito e sim um respeito misturado a curiosidade pelo meu trabalho com o público gay. Os médicos têm a curiosidade de saber sobre a forma ou tipo de linguagem ou diálogo na minha rotina de consultório. O que eu observo é que há uma dificuldade em encontrar um dialogo aberto, claro e ético do médico com os gays e principalmente com o casal gay.



-Tem muito médico homofóbico?



A sociedade parece ter uma tendência heterossexista e homofóbica que poderá ser ilustrado por um fato ocorrido comigo. Fui convidado para fazer a proctologia com laser em uma clínica. Estava tudo certo e na reunião final um médico sugeriu que eu tivesse uma sala separada para os meus clientes. Eu perguntei o porquê da sala e ele me respondeu que soube que eu atendia o público G e ele não queria ver na mesma sala os seus pacientes misturados aos meus e mais que ele era católico. Eu levantei, o cumprimentei e falei que respeitava, porém não aceitava a sua posição homofóbica.



-Qual a diferença, para o médico, do paciente homo e do hétero?



Eu atendo muitos pacientes gays que se queixam que não conseguiram colocar para o médico a sua vida como ela é. Parece haver uma barreira cerebral do médico em compreender e entender a vida homossexual e ele conversa com o paciente como se ali estivesse um heterossexual, não dando a menor chance do paciente falar do seu eu. Até agora não entendi se é uma sublimação ou negação que ocorre com o profissional.



-É importante o homossexual contar ao médico que é homossexual? Em quais casos?



É de importância crucial um diálogo aberto e claro sobre a vida sexual do paciente, principalmente para o diagnóstico das doenças sexualmente transmissíveis, que podem envolver o parceiro. Não tem como um médico diagnosticar uma DST como, por exemplo, o HPV sem conversar claramente com o paciente. É incrível o número de pacientes que mesmo sendo homossexuais assumidos não conseguiram se abrir com os seus médicos, porque não houve abertura ou por vergonha mesmo.



-Quais as principais enfermidades que atingem homossexuais e por quê?



As pessoas de um modo geral acham que os gays têm mais doenças anais que a população geral, principalmente as proctológicas, como as hemorróidas, por vincularem com a penetração uma relação direta de causa e efeito com as doenças, o que sabidamente é uma mentira preconceituosa. Somente os gays promíscuos apresentam uma maior incidência de doenças sexualmente transmissíveis, como HPV, gonorréia que a população geral. Na minha experiência das doenças sexualmente transmissíveis, que acometem o homossexual, o HPV (verrugas) foi a mais freqüente e das proctológicas a hemorróida, seguida da fissura anal.



-Há quanto tempo o senhor tem colunas voltadas ao público homossexual? Qual a quantidade de e-mails que o Sr. responde?



As colunas há sete anos, os e-mail, MSN e blog não os quantifiquei, porém respondo todos os dias do Brasil e exterior.



-Quais as maiores dúvidas dos gays quanto à saúde?



As dúvidas mais freqüentes estão relacionadas à lavagem ou limpeza anal antes da relação, complicações da relação anal, DST, dildos e hemorróidas.



-Há outros médicos especializados, se podemos assim dizer, em homossexuais, no Brasil? Quem?



Não há especialização e sim uma forma linearmente igual de atender o ser humano, sem raça, regras, credos e preferências. O que acontece é que eu me dedico estudando, escrevendo, esclarecendo dúvidas que o publico GLBT não têm onde esclarecer, obtem um livro em PDF ( Manual da Saúde Gay ), e nisso eu acredito ser o único com esta dedicação.





-Como estão às pesquisas, vacinas, sobre o HPV e é possível a cura definitiva?



A vacina é a forma ideal de prevenção do HPV. O problema é que existem mais de 100 tipos de vírus, quando adquirimos imunidade para um tipo, pegamos outro e se instala novamente a doença. Para as mulheres a vacina praticamente será uma real prova de prevenção, porém para os homens está incipiente e a nível laboratorial. No momento, evitar muitos parceiros e o uso da camisinha representa as melhores formas de prevenção do HPV, que no momento não tem cura definitiva. Eu há 10 anos uso o laser associado a uma substância de uso local que aumenta a resistência dos pacientes ao vírus.





Anatomia anorretal: Aspectos de importância prática

Reto:

O reto tem aproximadamente de 12 cm a 15 cm de comprimento, desce em direção ao ânus num trajeto posterior e próximo aos ossos sacro e cóccix, atravessando posteriormente os músculos da pelve onde passa a ser denominado de canal anal. O mecanismo de esvaziamento retal se dá pelo contato do bolo fecal com a mucosa do reto, descrita como sensibilidade retal que avisa o cérebro sobre o enchimento e a necessidade do seu esvaziamento. O enchimento da ampola retal determinará um aumento da pressão no seu interior e essa levará a abertura do orifício anal com saída da mesma. Muitos pacientes me enviam e-mail sobre a lavagem intestinal para a relação. Primeiro a lavagem não é intestinal, mas sim retal, as pessoas injetam grandes volumes de líquidos, muitos deles inadequados, dentro do reto e intestino, determinando o aumento da pressão de forma abrupta o que levará ao aparecimento de cólicas e evacuação em momento inadequado. O liquido deverá ser injetado em pequenos volumes e lentamente para evitar certos constrangimentos para a relação. Uma informação importante é que a continuação do reto com o canal anal não é retilínea, mas sim angulada e a introdução nos primeiros centímetros do canal anal de objetos (dildos), passivo (sem uma lubrificação adequada) e enemas de forma abrupta poderá produzir inflamações e traumas na mucosa retal. Muitos pacientes referem dor e perda de uma secreção mucosa, esbranquiçada pelo ânus, seguramente esses sintomas decorrem da falta dos cuidados adequados e delicadeza no manuseio da região anorretal. Tenho feito um exame endoscópico simples no consultório, através do qual, posso analizar com detalhes a integridade da mucosa anorretal.



Canal Anal:

O canal anal tem um comprimento que varia de 3 cm a 4 cm que vai da sua junção internamente com o reto até a margem anal. A sua parte mais externa é revestida por pele cuja inervação em medicina é chamada de sensitiva e portanto há uma sensibilidade maior ao toque. O canal anal é ricamente inervado e vascularizado o que o torna uma região extremamente sensível. O canal anal é circundado basicamente por dois músculos em forma de um cilindro, um mais interno, chamado de músculo esfíncter interno, cuja contração não depende da nossa vontade e que mantém a rima anal fechada e outro cilindro mais externo, chamado de músculo esfíncter externo, cuja contração obedece ao nosso controle. Muitos pacientes tem uma pressão elevada do músculo esfíncter interno que associada a fezes endurecidas ou desidratadas por uma alimentação pobre em fibras e baixa ingestão de líquidos culminará com o aparecimento das fissuras anais e trombose dos vasos hemorroidários externos. O toque com fim de diagnostico das afecções prostáticas, anais e retais e na relação passiva deverá ser precedida de um massageamento de 30`a 60` do músculo esfíncter interno, que é o tempo que este leva para relaxar. Se você for impaciente para esperar este tempo, o contato com o esfíncter anal determinará a sua contração e fechamento de modo que se você forçar encontrara o mesmo fechado e se insistir na penetração poderá determinar o aparecimento da dor e mesmo de fissuras anais. Se isso acontecer à relação deverá ser interrompida imediatamente. Não se esqueça que a contração do esfíncter interno, involuntária, está além da sua capacidade de controle, não importando o quanto você esteja relaxado ou sexualmente esclarecido e quando fizer o passivo procure ter o controle da situação, pois o seu esfíncter nunca será páreo para um ativo fora de controle.



Artigo para revista G: Fissura anal

Conceito:

A fissura anal é uma pequena feridinha, geralmente de forma triangula e localizada na parede posterior da abertura anal. O seu início é na parte interna do ânus e o seu fim na margem anal.

Nem todos os fatores envolvidos no aparecimento e manutenção da fissura estão esclarecidos, mas o fator inicial mais comum é o traumatismo causado pela passagem de um bolo fecal volumoso e endurecido por um músculo formador do esfíncter anal muito fechado, estreito ou com pressão muito elevada de modo que ocorrerá um esgarçamento no tecido de revestimento do reto e ânus. Estudos multicêntricos realizados na Europa demonstraram que havia uma diminuição na incidência de fissura quando se aumentava a concentração de fibras( Verduras e legumes) na dieta e, ao contrário, o risco do aparecimento de fissura aumentava significativamente quando ocorria aumento no consumo de pão branco, molhos engrossados com farinha, bacon, salsichas e baixa ingestão de água. O consumo de café, chá ou álcool não foi considerado como fator de risco. Nos gays outras causas comuns de fissura são o traumatismo decorrente da penetração anal ou o uso dos dedos (corte as unhas), brinquedos (sempre rombos e nunca cortante ou de ponta afilada) e vibradores associados a uma lubrificação inadequada e a um ativo apressadinho que não espera o relaxamento do músculo esfíncter anal. Essas fissuras decorrentes da relação anal poderão surgir em qualquer lugar da margem anal e se dispõe de forma radiada, geralmente mais de uma e localizadas em torno do ânus. Se você respeitar o tempo de relaxamento do esfíncter anal (60`) que se obtêm pela massagem feita de forma delicada associada a uma lubrificação adequada poderá ter uma relação anal sem riscos de fissura.

As fissuras têm como sintoma principal a dor que é intensa e referida pelos pacientes como em pontada, debilitante, cortante e acompanhada de um sangramento vermelho vivo. As hemorróidas sangram, porém o sangramento é geralmente indolor o que as diferencia das fissuras anais que são extremamente doloridas. Nenhuma DST determina a dor da fissura anal.

Eu não faço toque em pacientes que chegam no meu consultório com sangramento extremamente doloroso. Eu faço a inspeção anal e confirmo o diagnóstico, pois geralmente as fissuras estão na pele da parte posterior da abertura anal. Evite o toque, pois os pacientes já estão muito machucados pela ferida o que irá aumentar o seu sofrimento.

As fissuras são classificadas em agudas e crônicas e esta classificação é de grande importância para o tratamento. As fissuras agudas são geralmente de contornos bem visíveis, amolecidas ao toque e respondem bem ao tratamento com pomadas e botox ( veja abaixo), enquanto as fissuras crônicas são endurecidas, já infeccionadas e deveram ser tratadas pela retirada cirúrgica.

As fissuras com exceção das decorrentes da relação anal são causadas por um músculo anal com pressão elevada e qualquer forma de tratamento tem como objetivo diminuir esta pressão o que determinará a cicatrização da fissura. A diminuição da pressão poderá ser feita por:

- Medicamentos: São substâncias que usadas na forma de pomadas sobre a fissura determinam o relaxamento dos músculos.

- Botox: A toxina injetada em pontos estratégicos da abertura anal e em quantidade adequada causará o relaxamento do músculo.

-Cirurgia com Laser: Eu tenho feito uma técnica na qual eu baixo a pressão do esfíncter por fora da abertura anal o que determinará menos dor no pós-operatório. O procedimento é realizado sob anestesia local e você terá alta logo após o procedimento.



Perguntas e respostas sobre fissura anal: Dr. Paulo Branco.

1-A fissura anal sempre causa dor porque eu tinha fissura indolor?

A fissura anal indolor deverá ser retirada para uma investigação diagnostica através de um exame citológico para se afastar outras doenças como a doença de Crohn e até mesmo o Câncer de ânus.

2- Eu tinha fissura anal e hemorróidas internas de terceiro grau, neste caso qual a melhor forma de tratamento ?

Quando há a associação da fissura com a hemorróida eu geralmente realizo a ligadura elástica das hemorróidas, retiro a fissura e baixo a pressão do esfíncter com o laser.

3- A relação anal poderá causar a fissura anal?

As fissuras decorrentes da relação anal geralmente decorrem de um ativo apressadinho que não esperou o relaxamento do esfíncter anal que geralmente são 60 segundos ou de uma lubrificação inadequada. Essas fissuras muitas vezes são radiadas e mais de uma.

4- A cirurgia para tratamento da fissura pode determinar incontinência anal.

Poderá. Eu nunca tive um caso de incontinência com o laser. O cirurgião deverá atuar sobre o músculo correto ( Músculo Esfíncter Interno) após visualização clara deste.

5- Tinha fissura crônica e fui tratado com o botox, mas não resolveu o que devo fazer?

O Botox é indicado para fissura aguda, pois na crônica o tecido que forma a fissura está fibrosado e endurecido e deverá ser retirado cirurgicamente.

6- Tenho fissura anal e algumas vezes consegui ter relação passiva, mesmo suportando a dor, devo continuar tentando?

O sexo anal não causa está fissura por você referida e na fase aguda você só aumentará a fissura, terá sangramento mais importante pelo traumatismo, sendo melhor realizar a melhor forma de tratamento para o seu caso.

Comentário: Dr. Paulo Branco.

Para a relação passiva eu tenho preferido a cirurgia com o laser, que tem melhores resultados a longo prazo.





Pergunta do internauta: Doutor tenho sangramento durante e após a relação, o que poderá ser?

A principal causa do sangramento sem dor, observado na minha clinica, foi às hemorróidas internas em fases iniciais. Essas hemorróidas que sangram, nos praticantes do sexo passivo eu tenho tratado com a ligadura elástica associado às orientações comportamentais e alimentares descritas em uma apostila que será dada aos pacientes.



Pergunta do internauta: Doutor tenho um parceiro já há algum tempo e geralmente sou ativo na relação, quais as orientações e cuidados para ter uma relação saudável?

Sugiro que a relação comece com o passivo por cima porque permite que o mesmo tenha o controle inicial da penetração. O músculo esfíncter anal leva de 30 a 60 segundos para relaxar o que poderá ser feito pelo massageamento na volta da abertura anal por um dos parceiros ou pela pequena pressão da glande ( cabeça ) do penis contra a abertura anal. Quando você perceber que alcançou o relaxamento esfincteriano ideal poderá realizar a penetração de forma delicada e progressivamente. Também evite a estimulação do seu pênis enquanto seu parceiro estiver tentando a penetração porque a manipulação peniana estimulará a contração do seu esfíncter anal dificultando o ato e podendo ser dolorosa e gerar ferimentos ou fissuras na mucosa anorretal, se isto acontecer tire o penis para que haja um relaxamento do seu esfíncter e depois tente novamente. Dores fortes que permanecem após uma relação decorrem de um espasmo do músculo anal conseqüente a uma penetração extremamente dolorosa. Se você achar que o diâmetro do penis poderá machucá-lo. Entenda que o reto tem aproximadamente de 15 a 20 cm de comprimento e poderá geralmente conter no seu interior o pênis. O problema não está no comprimento e sim à circunferência que poderá machucá-lo. Bem às vezes não é possível e se machucar não insista. Alguns pacientes nesta situação usam dilatadores anais de calibre progressivo, atraumaticos, algumas vezes antes da relação para uma adaptação da abertura do esfíncter. Essa pratica se feita de forma adequada poderá ajudar pacientes que referem melhora da dor na relação, porem se usada de forma inadequada poderá esgarçar o músculo, com formação de hematoma dentro do mesmo e dor intensa. Muitos pacientes apresentam o músculo esfíncter anal com pressão elevada comprovada por exame especifico e neste caso há necessidade de um tratamento adequado. Após ter havido a penetração você poderá mudar as posições assumir as mais confortáveis e prazerosas para o casal. Não se esqueça da camisinha porque as DST representam um risco real para os parceiros e o ânus é o local de maior risco de contágio.





Pergunta do Internauta: Quais as principais complicações da relação anal?

Antes de tudo se você tem uma complicação advinda do sexo anal à pessoa mais importante para manter a sua saúde é o seu medico. Se você não conseguir falar que praticou sexo anal para ele, troque de medico. A quase totalidade dos pacientes refere esta dificuldade de dialogo aberto sobre sua vida sexual e a omissão dos fatos poderá determinar uma forma de tratamento inadequada.

Incontinência anal:

A incontinência é definida como a perda involuntária do conteúdo retal pelo ânus. A incontinência poderá acontecer após episódios de diarréia, conseqüente ao volume e pressão das fezes liquidas que tornam os músculos anais incapazes de retenção ocorrendo o vazamento. Após as cirurgias anais para tratamento das hemorróidas é normal ocorrer um vazamento de forma transitória que desaparecerá com a cicatrização. Eu nunca tive pacientes ao longo destes anos que tiveram incontinência anal conseqüente ao sexo realizado com uma lubrificação correta e com relaxamento adequado dos músculos anais. Os casos que observei foi após a introdução de objetos de diâmetro desproporcional a capacidade de abertura anal, pela pratica do firsting. Acho que u uso repetido de objetos de forma repetitiva e algumas vezes de calibre ou tamanho progressivo determinou um esgarçamento de forma progressiva dos músculos anais responsáveis pela continência com o aparecimento da incontinência. Estes pacientes eu pude observar esta evolução ao longo do tempo, a qual de inicio era uma incontinência leve e depois moderada. Eu oriento estes pacientes a realizarem exames que estudam a integridade e função dos músculos e depois conversamos sobre a melhor forma de tratamento para cada caso.

Sangramento anal:

O sangramento anal é provavelmente a complicação que ocorre com maior freqüência durante ou após a relação. E claro que se for observada durante a relação, seu parceiro deverá recuar e interromper a relação. O sangramento também poderá ocorrer antes do sexo anal, conseqüente ao traumatismo com os dedos ( unhas compridas ), e a relação deverá ser interrompida ate que você se recupere. A característica ou tipo de sangramento poderão levar o medico a uma impressão diagnostica. Sangramento sem dor poderá indicar hemorróidas ou pólipos, estes são tumores benignos presentes no reto e principalmente no intestino grosso no lado esquerdo, chamado de colon sigmóide. Esses pólipos são retirados pela endoscopia ( colonoscopia). As hemorróidas geralmente já existem e o seu sangramento poderá decorrer de uma lubrificação inadequada associada geralmente a um ativo apressadinho. Eu tenho pacientes que sangram mesmo após seguirem as orientações e estes pacientes eu tenho tratado com o laser. O sangramento com dor geralmente decorre das fissuras anais. Os pacientes com fissura anal e hemorróida poderão ter um músculo formador do esfíncter anal com pressão muito elevada. Eu tenho diminuído a pressão do músculo com o laser e pude observar que a fissura cicatrizada e os pacientes poderão ter uma vida sem a dor para evacuar e realizar o sexo passivo. As fissuras decorrentes do sexo anal ( penetração ) são geralmente múltiplas ( radiadas) e se curam com a abstinência sexual temporária associada ao uso de pomadas cicatrizantes. Os pacientes que tem a doença fissura anal acima descrita deverão ser tratados com o laser.



Dor:

A causa mais freqüente de dor que começou alguns dias após a relação foi uma inflamação na parte interna do canal anal, conhecida como Proctite. Os pacientes referiam uma queimação que em alguns casos piorava com as evacuações e com a tentativa de uma nova relação passiva. Eu realizei uma endoscopia especifica para analise da parte interna do anus e observei um edema local e friabilidade dos tecidos. A segunda causa mais freqüente da dor foi o traumatismo do músculo esfíncter anal. A causa do traumatismo e a desproporção que se cria entre o diâmetro peniano e a falta de relaxamento do esfíncter anal, isto e um penis de diâmetro considerável que encontra um esfíncter parcialmente relaxado o resultado será o traumatismo e aí caímos na historia do ativo apressadinho. Muitos pacientes têm o esfíncter com pressão elevada e acaba tendo a fissura acima referida e são beneficiados com a diminuição da pressão muscular com o laser.

Observação pessoal: Dr. Paulo Branco

Existem afecções que se caracterizam por espasmo dos músculos que circundam o ânus, chamado de assoa-lho pélvico e o próprio esfíncter anal que clinicamente se comportam com os sintomas de uma tendinite, e os pacientes costumam referir dor durante a relação e após o orgasmo. O diagnostico poderá ser confirmado por um simples toque ou através de exames especializados. O tratamento destes pacientes e feito com enemas mornos e pomadas que contém substancias antiinflamatórias, fisioterapia e exercícios para relaxar os referidos músculos. Geralmente esses pacientes já passaram com outros colegas e não foram diagnosticados e nunca ouviram falar da enfermidade.

Tenho muito prurido, coceira que piora com a relação, interferindo na minha vida social e piora com a ansiedade e estresse, me ajude?

A principal causa da coceira é alérgica que piora com o lado afetivo, ansiosos e estressados e também com os alvejantes das cuecas coloridas. As causas mais freqüentes na minha clinica são as dermatites ou inflamação da pele perianal causadas pelas hemorróidas e a Síndrome dos Intestinos Irritável que drenam um muco ácido sobre a pele determinando a coceira. A coceira piora durante a noite fazendo com que os pacientes ao coçar determinem o aparecimento de ferimentos, cortes e crostas. No inicio a pele fica avermelhada e fina. O diagnostico da síndrome acima referida eu realizo pela palpação do abdômen e o tratamento com medicamentos específicos para regularizar o esvaziamento intestinal, diminuir a produção dos gases e muco e pomadas para relaxar a musculatura perianal que se encontra contraída nesta síndrome que poderá ocasionar dor na relação passiva. Na minha experiência as hemorrroidas relacionadas ao prurido foram às internas de segundo e terceiro graus que eu tratei com a ligadura elástica e o laser respectivamente. Os pacientes tratados na clinica recebem uma apostila e um livro educativo com todas as orientações relacionadas aos alimentos, óleos, exercício físico, trabalho, roupas, bebidas e relação. Eu observei um numero considerável de pacientes com infecção secundaria por fungos e bactérias que responderam muito bem com o tratamento local com pomadas:











Situações freqüentes:

Relação passiva: Evite, pois você está mais vulnerável a contrair infecções locais e DST.

Alimentação: Muitos pacientes referem que pioram com os alimentos ácidos o que é um fato, porem sem comprovação cientifica.

Papel higiênico: Esqueça e só use se não tiver outro jeito. Tenha o habito de usar o lencinho umedecido neutro.





Pergunta do internauta: Queria dicas sobre a qualidade da camizinha, pois confesso que detesto usá-la?

Coloque uma camizinha de látex de tamanho compatível com o diâmetro do seu pênis. Preservativos feitos de membranas naturais não o protegem contra o HIV, e os do tipo superfinas podem se romper durante a relação anal. Faça uma boa lubrificação da camisinha com uma solução a base de água, pois não haverá a danificação do látex e absorção pelo corpo será rápida após a relação. Evite os lubrificantes à base de óleo que enfraquecem o material do preservativo e poderam determinar o fechamento das glândulas perianais e infecção local, por isso não concorde com um parceiro que pegue qualquer creme como lubrificante antes da relação. Já diagnostiquei pacientes com uma irritação dentro e fora do ânus causada por lubrificantes que continham substancias como corantes e perfumes irritantes para a mucosa e pele perianal. Estes casos melhoram clinicamente com a troca da camisinha e administração de pomada antiinflamatória local. Na relação quando você for o passivo, procure no inicio comandar a relação e coloque a camisinha no seu parceiro e evite a penetração antes de uma lubrificação e um relaxamento adequado do esfíncter anal, porque o ativo geralmente não pensa nestes cuidados. Se você perceber que o momento do contato mais intimo irá acontecer coloque a camisinha em você ou no seu parceiro, porque a possibilidade de adquirir a DST é igual para os dois.



Informação Educativa: Tempo de incubação das DST:

- Condiloma ou verruga genital:

Tempo médio após o contato: Três meses na media, mas poderá ser de seis semanas até oito meses, mas poderá demorar anos.

- Gonorréia:

Se você teve relação com um parceiro contaminado, uma secreção amarelada geralmente acompanhada de dor poderá aparecer no meato ou orifício uretral e ânus de dois a cinco dias após a relação.

- Hepatite:

O período de contágio, incubação e manifestação clinica da doença varia poderá variar:

Tipo A: De duas a seis semanas

Tipos B e C: De duas semanas a seis meses

- Herpes:

É muito rápido e poderá ocorrer o aparecimento de uma pequena mancha vermelha e depois umas bolhinhas contendo água no seu interior de um a dois dias após a relação.

- HIV:

Os sintomas da AIDS normalmente começam em até dez anos após a contaminação. Os testes-padrão para os anticorpos contra o HIV serão quase sempre positivos dois meses após o contágio, ou podem levar até seis meses. As medições da carga viral, algumas vezes, podem denunciar a contaminação em um mês após a exposição.



- Molusco Contagioso:

São pequenas bolhinhas, de causa viral, geralmente de cor avermelhada e que aparecem na pele da bolsa escrotal dentro de um a três meses após o contato.

- Uretrite não gonocócica:

Caracterizada clinicamente pela perda através do orifício uretral de uma secreção transparente que aparecerá de uma a seis semanas após relação com parceiro infectado.

- Escabiose ou Sarna:

A coceira começa geralmente uma semana após o contato intimo e piora durante a noite.

- Sífilis:

Usualmente uma ulcera avermelhada ou um cancro aparecerá com 90 dias após a relação.

- Pediculosis púbis ou Chato:

A coceira característica começa uma semana após a infecção.



Pergunta do internauta: Tenho dores na região anal e retal durante a relação passiva e após o orgasmo, quais as causas?

A dor anal é um sintoma freqüentemente referido pelos pacientes e poderá ser indicador desde uma infecção como Herpes ou gonorréia até um esgarçamento do anoderma que forma a fissura anal e dos músculos formadores do esfíncter anal decorrente usualmente de uma relação feita de forma inadequada. A dor retal geralmente para estes pacientes decorrem de uma tendinite por espasmo dos músculos que circundam a abertura anal e requerem tratamento medico-fisioterapico.



- Fissura anal: É uma pequena feridinha geralmente na parede posterior do reto causada pela pressão elevada do músculo formador do esfíncter anal. Geralmente a relação é impraticável ou alguns pacientes usam pomadas com anestésico para o alivio da dor o que é totalmente contra-indicado e poderá aumentar o ferimento só prejudicando o passivo.



- Espasmo do músculo anal:

- Ativo: É decorrente geralmente de um ativo apressadinho que não respeita o tempo de relaxamento do músculo anal, geralmente de 60`, para após praticar o ativo. Se o passivo sentir dor durante a relação é melhor parar, pois insistir só irá piorar as coisas.

- Tendinite do músculo anal: Temos observado que estes pacientes referem dor anal após o orgasmo e ao exame medico pelo toque há um ponto doloroso bem definido que em 71% dos casos que eu examinei estava no lado esquerdo do reto traduzindo uma tendinite que tenho tratado com pomadas e enemas relaxantes da musculatura, serie de exercícios físicos com efeito relaxante, fisioterapia local e para alguns casos infiltração local para a tendinite.

Caso ilustrativo: Dor anal e retal

Paciente de 30 anos referindo dor anal ao evacuar acompanhada de sangramento local e dor em queimação que piora ao sentar e melhora ao levantar, o que será?

Ao exame clinico local observei uma pequena ferida de forma triangular na parede posterior da abertura, dolorosa ao toque que demonstrou também um esfíncter anal contraído ou hipertônico. Quando realizei o toque da parte interna do canal anal o paciente referiu um ponto doloroso no lado esquerdo bem evidente.

Diagnósticos para este paciente:

1- Fissura anal: Tratada com laser através da retirada da fissura e diminuição da pressão do músculo formador do esfíncter anal.

2- Síndrome dos elevadores do anus ( Ler neste site em dor anal ) ou proctalgia fugas.

Nesta afecção há uma tendinite do músculo perianal sendo freqüente a queixa do aparecimento da dor após o orgasmo. O diagnóstico não é fácil de ser dado. A determinação exata do ponto doloroso pelo toque é fundamental para o sucesso do tratamento. Na minha clinica tenho orientado o tratamento com enemas mornos especialmente confeccionados para este fim, exercícios físicos de relaxamento anal, fisioterapia com aparelho adequado e injeção de anti-inflatorio no ponto dolorido.

3- Síndrome do Intestino Irritável: Os pacientes nesta síndrome poderão apresentar uma situação diagnosticada como anismo ou contração do músculo anal, o que gera dificuldade para evacuar e dor anal.



Comentário: Dr. Paulo Branco

É muito difícil para o medico e paciente chegarem a estes diagnósticos, primeiro porque o ponto de partida é um dialogo claro sobre os momentos que aparecem à dor que poderá ser após longos períodos de tempo sentado como acontece nas viagens longas, na relação passiva e após o orgasmo. O medico tem de lembrar destas doenças que determinam a dor anal pela contratura ou tendinite dos músculos que estão na volta do ânus. Geralmente os meus pacientes nunca ouviram falar destas patologias e já passaram por vários médicos ou muito destes pacientes tem o diagnostico de fissura anal, inclusive operados sem obter melhora do sintoma dor. As duas afecções poderão coexistir no mesmo paciente, mas neste caso a competência e experiência do medico interfere de forma global para o bom resultado do tratamento. Eu observei que quando tratei estes pacientes somente com uma forma de tratamento o resultado obtido não foi bom. Os bons resultados são alcançados com a associação de diferentes formas de tratamentos.



- Proctite:

É a inflamação da parte interna do canal anal que piora com o uso de brinquedos ou relação. O uso de pomadas adequadas e fezes macias (fibras + água) melhoram a inflamação local.

Obs: A proctite infeccioso é muito freqüente no passivo e a infecção poderá ser por: Clamídia, herpes, sífilis, HPV e pela Neisseria gonorrea que requerem exames e tratamentos específicos.





- Trombose hemorroidária:

É o sangue que coagula dentro da hemorróida gerando um edema local e compressão da pele pelo coagulo. Se você tocar uma bolhinha dura na abertura anal, possivelmente é um trombo hemorroidário.

Caso Ilustrativo: Trombose

Paciente referindo dor e aparecimento abrupto de uma bolhinha dolorida na região anal. Ao exame local presença de uma hemorróida externa cujo sangue coagulou no seu interior. O tratamento de inicio foi banho de assento com água morna, pomadas adequadas e antiinflamatório. O paciente retornou com a região menos inflamada porem com o trombo que foi retirado com o laser sob anestesia local.



- Fistula e abscesso anal:

Infecções na região perianal poderão determinar a dor. É melhor fazer uma inspeção local detalhada e se necessária uma ultra-sonografia local para uma confirmação diagnostica. Se confirmada à infecção muitas vezes a associação de drenagem cirúrgica e antibióticos adequados resolve a situação.

Caso ilustrativo: Abscesso e fistula anal

Paciente de 40 anos referiu dor, calor, rubor e aparecimento de tumoração dolorosa perianal. Ao exame físico local se tratava de um abscesso que foi drenado e medicado com antibiótico adequado. Três meses depois o paciente ficou com uma fistula perianal que foi retirada com laser sob anestesia local e sedação.



Comentário: Abscesso e fístula anal

Muitos pacientes demoram a procurar um medico, talvez por vergonha ou por atribuir a uma relação sexual anterior. Já tratei de abscessos anais que começaram por ferimentos produzidos pelo uso de brinquedos inadequados, unhas compridas e objetos cortantes. A orientação para a substituição destes objetos por outros e a forma adequada do uso resolveu a maioria dos casos. Geralmente os abscessos perianais começam na inflamação e infecção de uma pequena glândula no ânus decorrente da entrada nestas glândulas de pequenos fragmentos de fezes. O resultado inicial será um abscesso que se desenvolve por baixo da pele, levando o paciente a referir dor, calor, rubor e vermelhidão local que poderá drenar espontaneamente ou ser drenado pelo cirurgião. Após a drenagem ficará um trajeto com dois orifícios, um na parte interna do ânus que corresponde à glândula inicial inflamada e o outro na nadega. A este conjunto dos orifícios e o trajeto você chama de fístula. A fístula poderá fechar espontaneamente ou permacer aberta drenando secreção o que incomoda profundamente o paciente. As fístulas abertas são de tratamento cirúrgico e uma das cirurgias que eu mais faço com o laser sob anestesia local e sedação. É uma cirurgia que deverá ser feita por especialista porque as fistulas muitas vezes passam através dos músculos anais e a lesão destes músculos poderá ter como conseqüência uma incontinência Anal.



Orientação: Higiene ou lavagem intestinal

Muitos pacientes me enviam e-mail sobre a lavagem intestinal, e se mostram muito preocupados em manter a região limpa antes, durante e após a relação. Geralmente estes pacientes exageram ao injetarem grandes volumes de líquidos, varias vezes ao dia, sob alta pressão e muitas vezes inadequados pela alta osmolaridade o que aumenta ainda mais o volume de líquidos na luz intestinal. Muitos pacientes exageram na higiene da pele perianal, usando papel higiênico de baixa qualidade e pelos movimentos grosseirose de repetição acabaram causando dermatites e mesmo fissuras profundas na pele. E importante que você saiba que o canal anal e o reto deveram está sem ou com um mínimo de resíduos fecais durante a relação passiva. O reto tem aproximadamente 15 cm de comprimento e o canal anal mais 5 cm e que pequenos volumes de clister ou enemas já serão suficiente para uma boa limpeza. Se você injetar grandes volumes de líquidos, eles serão aspirados pela pressão negativa para o intestino grosso de modo que poderão aí permanecer e na hora das fortes emoções a contração intestinal resultante da fricção do pênis e caricias com mãos e dedos trarão este liquido de volta, o que poderá acontecer no momento da relação. Infelizmente esta é uma queixa freqüente no meu consultório e na forma de perguntas pela internet. Antes da relação você poderá realizar uma limpeza da pele perianal com lencinho umedecido neutro ou com algodão molhado de forma delicada. Se acha que há fezes no reto realize enema com pequeno volume de um liquido adequado, introduzido sob baixa pressão que poderá ser através de seringas auriculares. Essa forma irá introduzir muito menos água que um enema o suficiente para uma limpeza adequada do canal anal e reto somente.



Pergunta do internauta: Sexo oral é seguro?

Depende do que você acha e entende do que é sexo seguro. Para muitos homens até pouco tempo seria se proteger contra o HIV, porem não se pode negligenciar as outras DST. Um beijo poderá transmitir a maioria das DST como herpes, sífilis, gonorréia, verrugas genitais ou HPV, hepatite e uretrite sem ejaculação. A felação é de risco relativamente baixo para o HIV, especialmente se não houver o HIV , no entanto há casos suspeitos de transmissão do HIV por meio do sexo oral, por isso, para estar 100% seguro, insista para que o seu parceiro use a camisinha. O maior risco ocorre quando o esperma esta em contato com a gengiva e os tecidos bucais. O sexo oral-anal praticamente não apresenta riscos de transmissão do HIV, mas você poderá contrair outras doenças.



Pergunta para o site: E perigoso enfiar objetos no reto?

Se você gosta de brinquedos eróticos ou dildos, não os troque com o seu parceiro, anão ser que eles estejam protegidos por uma camisinha e que esta seja trocada antes de cada relação. Somando o comprimento do canal anal e reto dá aproximadamente 20 a 25 cm e a forma de continuação do canal anal com o reto e deste com o colon é angulada de forma que a introdução de objetos grandes, rígidos e longos poderá determinar desde laceração dos esfíncteres até mesmo uma perfuração intestinal que é grave e exige uma cirurgia de urgência. Já tive pacientes com incontinência geralmente leve pela pratica da masturbação anal com objetos acima descritos. A estimulação anal tem um forte componente psicológico, e alguns homens acham que objetos grandes os satisfazem tanto física quanto psicologicamente. Quando você decidir adquirir um dildo dê preferência aos flexíveis, feitos de látex e extremidade romba e base larga para evitar que o mesmo seja aspirado para dentro do reto e isto poderá ocorrer porque a pressão do reto é negativa em relação a pressão atmosférica. Caso aconteça, após a penetração e aspiração o esfíncter se fechará e dildo ficará dentro do reto. Mantenha a calma, não tente retira-lo a força e com o auxilio e orientação de um medico o uso de laxante adequado poderá resolver a situação. Se não for possível a retirada do objeto por um medico em local e instrumento adequado terá bom resultado.





Comentário: Dr. Paulo Branco

Já vivenciei esta situação com diferentes objetos. E uma situação constrangedora para o paciente e eu procuro resolver com o uso de laxante e na clinica, porém alguns casos só pude retirar o objeto sob anestesia que determina um relaxamento do esfíncter o suficiente para que o objeto seja retirado sem lesão do esfíncter anal. Uma relação clara, de confiança logo de inicio é fundamental para que o paciente descreva o objeto introduzido e o medico definirá de cara a forma e o local para o tratamento. Eu já tratei vários pacientes que introduziram objetos no anorreto, desde pequenos até cabos de vassoura até melão. A região anorretal por ser ricamente inervada, vascularizada e sensível ao toque tem uma representação erógena muito intensa a se desenvolvida pelos parceiros. Esta região erógena é muito curta e de nada adianta a introdução de objetos compridos ou largos que poderá machucá-lo se você não tem o habito de lidar com estes objetos maiores. Objetos pequenos poderão ser retirados sob anestesia local e objetos maiores precisam geralmente de uma raquianestesia.





Pergunta para o blog: Doutor um medico ou parceiro poderá saber se tive relação anal só de olhar a região anal?

Normalmente o esfíncter recupera o seu tônus logo após a relação. A introdução de objetos muito grandes poderá alargar o seu esfíncter o suficiente para ser percebido pelo seu medico ou parceiro.



Pergunta para o site, sobre a Circuncisão:

Tenho receio de fazer a cirurgia, corro risco de transmitir DST?



A circuncisão é o nome da técnica cirúrgica usada pelos cirurgiões para a retirada do excesso de pele que cobre a glande ou cabeça do pênis. Eu tenho realizado a técnica com o laser e o tamanho da pele varia geralmente entre 2 a 5 cm. A parte interna desta pele poderá conter DST que poderá ser transmitida durante o sexo ativo, passivo e o docking (pratica na qual a glande é colocada dentro do excesso de pele). Publicações medicas com casuísticas e observações densas concluíram que homens não circunsizados com HIV e gonorréia são muito mais propensos a transmitir doenças quando comparados aos pacientes operados.

A maioria dos homens americanos realizou esta cirurgia por motivos estéticos ou de saúde.





Comentários: Dr. Paulo Branco

Muitos pacientes gostam do aspecto estético do seu pênis com a pele e o medico deverá argumentar sobre qual a melhor forma de tratamento, se cirúrgico ou conservador.

Se você fizer a cirurgia somente pela estética não se esqueça que é irreversível

Lembre que as regras para o sexo seguro são as mesmas para os operados ou não.





Artigo para revista: Causas do insucesso das cirurgias proctologicas e como evitá-las:

1- Hemorroida:

Causa de insucesso da ligadura elástica:

A ligadura elástica é um procedimento indicado para o tratamento das hemorroidas iniciais responsáveis pelo sangramento anal. O anel elástico deverá ser colocado acima de uma linha chamada denteada, porque acima desta linha a inervação é autônomo e o paciente não terá dor, se a borrachinha for colocada abaixo desta linha, a inervação é sensitiva e o paciente irá referir uma dor insuportável e deverá ser retirada imediatamente.



Causas de insucesso nos procedimentos cirúrgicos:

A cirurgia para tratamento das hemorroidas geralmente são indicadas para hemorroidas classificadas como de 3º ou 4º grau. Essas hemorroidas são formadas por dois componentes, um interno constituído de mucosa retal e outro externo formado por pele perianal que é aquela bolhinha referida pelos pacientes, esses dois componentes a medicina chama de prolapso ou saída dos componentes referidos para fora da abertura anal. O sangramento e o estreitamento ou estenose anal representam as causas mais freqüentes de insucesso tardio da cirurgia para tratamento das hemorroidas.





- Fissura Residual:

É uma pequena ferida, que poderá ser única ou múltipla, presente nos pacientes que realizaram cirurgia para o tratamento de hemorroidas geralmente de 3° ou 4º graus. Os pacientes tratados na minha clinica, a maioria referiam que tinham sido operados a mais de um mês e que a ferida não cicatrizava. Essas fissuras resultam da não cicatrização completa das feridas cirúrgicas resultante da retirada das hemorroidas e poderão se mantiver por longos períodos de tempo devido a um estreitamento anal cicatricial ou um espasmo ou hipertonia do músculo esfíncter anal. Esses dois fatores fazem com que as fezes encontrem dificuldade em passar por uma abertura anal que deveria ser elástica e pérvia e se encontra fixa, inelástica e endurecida. As pomadas colaboram por ter ação antiinflamatória, analgésica, cicatrizante e substâncias que atuam diminuindo a pressão do músculo esfíncter anal, porém não tratam o estreitamento se este for formado por um tecido cicatricial endurecido. O espasmo muscular poderá ser conseqüente a irritação do esfíncter pela ferida, porque geralmente o músculo está abaixo da ferida, ou porque o músculo já apresentava a pressão elevada associada à hemorroida antes da cirurgia. Na minha experiência para que essas fissuras cicatrizem o estreitamento anal e a hipertonia muscular deveram ser corrigidos.









-Sangramento maciço:

As hemorroidas são vasos dilatados que geralmente estão presentes em toda a circunferência anal e o cirurgião tem de realizar uma hemostasia cuidadosa e minuciosa para que não ocorra um sangramento importante no pós-operatório imediato que necessite de uma reintervenção para ligadura do vaso responsável pelo sangramento. As manobras instrumentais e manual do cirurgião e auxiliares deverão ser delicadas durante o procedimento, pois é uma região muito delicada e que em muitos casos além dos vasos dilatados há uma inflamação local chamada de proctite. A taxa de 2% de sangramento importante é referido pela literatura médica. Se durante a cirurgia eu encontrar um vaso importante que naquele momento causou um sangramento importante eu realizo a sua ligadura com um fio resistente e adequado e se eu achar que não foi suficiente eu realizo uma segunda ligadura. Um cirurgião responsável nunca se arrependerá de realizar uma segunda ligadura, mas poderá se arrepender profundamente de ter dado.



- Estreitamento ou estenose anal:

São termos usados pela medicina e que traduzem uma abertura anal apertada ou inelástica e que representam um insucesso do tratamento cirúrgico das hemorroidas. Além do aspecto cutâneo (pele), há habitualmente uma dimensão estenótica e concomitante da musculatura esfincteriana que contribui para a ausência da elasticidade necessária para que haja abertura anal suficiente para a passagem de uma massa fecal normalmente formada, fazendo com que os pacientes recorram a quantidades e variedades cada vez maiores de laxativos. O estreitamento ou estenose anal

ocorre quando se retira uma grande quantidade de tecido durante a retirada das hemorroidas. No tratamento cirúrgico das hemorroidas maiores o cirurgião deverá ser rigoroso nos princípios que regem a boa técnica cirúrgica. Experiência, manuseio delicado (manual e instrumental) juntamente com a associação de diferentes técnicas cirúrgicas corroboraram para evitar o estreitamento anal na minha experiência. Como alguns médicos me enviam e-mail com perguntas sobre este tema eu queria lembrar que o cirurgião sempre deverá deixar as pontes de tecidos normais entre as zonas de retirada das hemorroidas, porque é a partir deste tecido que haverá a cicatrização sem estreitamento.











2-Fístula anal:



Causas do insucesso:

- Retirada incompleta da fístula anal:

A retirada parcial das fístulas foi à principal causa de recidiva nos casos que eu reoperei na minha clínica, indicados para serem operados com o laser. O paciente geralmente apresentará toda a sintomatologia de dor e perda de secreção pelo ânus. Essa complicação geralmente decorre da retirada incompleta da fístula. As fistulas são formadas por um trajeto e dois orifícios, um orifício na nádega e outro interno, este muitas vezes tem uma relação muito próxima ou mesmo chega a passar através do músculo anal responsável pela continência e o cirurgião com pouca experiência não retira esta parte da fístula pelo receio de lezar o esfíncter o que determinará incontinência anal. Uma boa estratégia diagnostica no pré-operatório guarda uma relação direta com o sucesso da cirurgia para reoperação das fístulas anais.

Comentário: Dr. Paulo Branco.

O cirurgião deverá classificar a fístula em relação aos músculos responsáveis pela continência anal, antes ou durante o procedimento cirúrgico. Antes de retirar o trajeto fistuloso eu cateteriso o mesmo com um guia metálico desenhado por mim para estudar de forma minuciosa as suas relações com os músculos anais e somente após esta conclusão é que eu retiro a fístula com o laser.



- Mais de uma fístula anal:

O medico deverá ter certeza de que existe somente um trajeto fístuloso, pois em alguns casos poderá haver mais de um e a cirurgia poderá ser incompleta. O medico experiente pela inspeção anal poderá na maioria dos casos detectarem o orifício externo e afastar esta possibilidade. Se houver suspeita de mais de um trajeto a ressonância magnética representa a grande evolução diagnostica.



- Anestesia local poderá tornar a cirurgia difícil:

As fístulas simples poderão ser retiradas com anestesia local e/ou sedação, principalmente nos pacientes ansiosos que no momento do procedimento poderam contrair os músculos e tornar difícil a retirada do orifício interno da fístula o que determinará o seu insucesso. As fístulas complexas eu quase sempre faço a cirurgia com bloqueio ou Raquianestesia. Do ponto de vista prático e considerando a experiência do proctologista eu acho que todos os pacientes submetidos à cirurgia para a retirada da fístula deveram ser no mínimo sedados porque estes pacientes ao contraírem os músculos perineias tornam praticamente impossível a retirada do orifício interno das fístulas e a cirurgia é extremamente desconfortável para os médicos e pacientes. As fístulas simples e de curto trajeto eu tenho retirado com o laser e sob anestesia local sem sedação.



- Tentativa de retirada da fístula na fase aguda ou de formação do abscesso:

Na fase aguda há formação de uma coleção de secreção geralmente purulenta que determina um processo inflamatório contiguo aos músculos esfincterianos e o verdadeiro trajeto da fístula se formará somente após a drenagem desta coleção. A tentativa de retirada da infecção neste momento é desaconselhável, pois poderá haver lesão dos esfíncteres e será incompleta em relação a fístula. Nesta fase a drenagem com colocação de dreno é a melhor conduta.



3- Fissura anal:

- Manutenção da pressão do músculo esfíncter anal:

Eu costumo falar aos meus pacientes que a cirurgia para tratamento da fissura anal deverá ser a mais fisiológica possível e o medico deverá saber que a causa da fissura é a pressão elevada do músculo esfíncter interno do ânus e a pressão DESTE músculo deverá ser diminuida porque existem outros músculos próximo a este.



- Manutenção da Fissura Crônica:

A fissura crônica é formada por um tecido endurecido, fibrosado que deverá ser retirado durante a cirurgia, este tecido não cicatrizará se for somente cauterizado, mesmo baixando a pressão do esfíncter.





4- Cisto Pilonidal:

De maneira resumida entenda que o cisto pilonidal é causado por um pelo que em vez de nascer para fora esta voltado para dentro e funciona como um corpo estranho que provoca uma reação local do organismo aparecendo uma dor local em cima do osso sacro que posteriormente poderá evoluir para um abscesso que drena por um pequeno orifício entre as nadegas, portanto este cisto é formado mais freqüentemente por dois orifícios e um trajeto. A principal causa do insucesso da cirurgia para retirada deste cisto é a sua retirada incompleta. Eu procuro realizar um estudo detalhado sobre a constituição do cisto, seus trajetos e grau de infecção para fazer um planejamento cirúrgico o mais completo possível. As maiorias destes cistos por mim operados tinham um único trajeto, porém uma minoria apresentava dois ou mais trajetos acessórios, responsáveis pela reciva da afecção. Nos últimos anos acrescentei no meu protocolo de tratamento a antibioticoterapia e a depilação a laser da pele na volta do cisto, criando uma área de segurança porque muitas vezes o cirurgião atua em área com pelos o que poderá determinar a permanência destes pelos dentro da cicatriz cirúrgica com recidiva do cisto e insucesso da operação. Eu sempre realizo a técnica que fecha a cavidade após a retirada do cisto com um fio de grande resistência passado em toda a parede do cisto e retirado de 14 a 21 dias após a operação. Na minha experiência a deiscência ou abertura da ferida fechada foi de 5%, dado semelhante ao referido por outros autores na literatura medica. Sempre eu brinco falando que se um dia for operado deste cisto pelo amor de deus façam a técnica fechada.



5- HPV ou Condiloma:



-Anal:

A orientação do uso de pomadas sobre as verrugas parece uma conduta mais fácil, menos agressiva e de resultado mais imediato. Essa abordagem é um incentivo para que os mais imediatistas não façam uma investigação das lesões verrugosas dentro do reto, tanto as visíveis somente pela inspeção como as detectadas por técnicas de coloração recentemente por nós adotados para a detecção do vírus que eu não vejo no olhar ou inspeção. A impossibilidade de tratamento com pomadas das verrugas dentro do reto representou

no meu consultório a principal causa de insucesso no tratamento do HPV. Na realidade os pacientes já saem da sala de cirurgia com o vírus dentro do reto.



- Peniano:

O insucesso no tratamento da verruga peniana parece maior nos pacientes que têm um excesso de pele

ou mesmo fimose que criam um meio adequado para a multiplicação viral e recidiva em retorno da afecção. Eu sempre realizo a retirada da pele com o HPV.



Comentário: Dr. Paulo Branco.

O insucesso do uso das pomadas tanto na pele como na mucosa retal muitas vezes têm conseqüências orgânica, estética e psicológica para os praticantes do sexo passivo e que deveram ser considerados e refletidos pelos profissionais que indicam esta forma de tratamento. Eu como atendo e trato o público GLBT já vivenciei esta situação algumas vezes. O papel do medico é fundamental em todos os aspectos

e deverá transmitir ao paciente confiabilidade, segurança e certeza de que será possível obter um bom resultado do tratamento e retomar a sua vida normal.







Nasceram umas bolhinhas vermelhas com água dentro na pele da minha bolsa escrotal, não coça nem dói o que pode ser?

Essas bolhinhas geralmente não causam nenhum sintoma, mas incomodam profundamente a maioria dos pacientes do ponto de vista estético. São causadas por um vírus sexualmente transmissível e recebem o nome de Molusco Contagioso. Essas lesões se ficarem amareladas significa que foram contaminadas por bactérias como o estafilococos e você precisará tomar antibióticos. Medicações orais não resolvem e a forma de tratamento definitiva é a cauterização das lesões que eu faço com o laser sob anestesia local. Nos pacientes co HIV esses moluscos poderão se multiplicar muito rapidamente, portante procure agir o mais precoce possível.



Artigo para a revista G magazine: HPV

Perguntas e respostas sobre o HPV:

Quais os outros nomes que recebe a doença?

Verrugas genitais, condiloma e crista de galo.

1- O sangue e uma forma de transmissão?

O sangue não e uma forma de transmissão como no HIV e hepatite.

2- No homem quais as regiões que ocorrem com maior freqüência?

Penis: Na pele do prepúcio (pele em excesso)

Anus: Mais freqüente na pele perianal, mas poderá acometer o canal anal na sua parte interna.

3- Quais os sintomas mais freqüentes?

As verrugas, coceira e perda de secreção anal.



4- Toda verruga genital e HPV?

Não. Em torno de 80% dos casos de verrugas genitais, a causa e o HPV.



5- Quais os tipos de lesões que devemos nos preocupar?

As verrugosas, manchas escuras ou avermelhadas, salientes ou não.

6- Tenho verrugas em outras partes do corpo será HPV?

Geralmente são causadas pelo HPV e deveram ser retiradas porque incomodam, pelo tamanho e estética.



7- E importante realizar a biopsia?

Na infecção anal, geralmente não e pedido de rotina como para o colo uterino na mulher e permite fazer dois exames:

- Histológico: Mostra as modificações celulares.

- Captura Hibrida: Detecta o DNA viral e indica o seu tipo.



8- Quais as formas de contagio?

Contato com a pele previamente infectada e objetos de uso pessoal, como sabonete, roupas intimas e objetos sexuais como os brinquedos ou dildos. O aperto de mão, o abraço, o beijo social e o ar não transmitem o HPV. E necessário que existam áreas expostas que permitam a penetração do vírus.



9- E grande a chance de contaminação pela relação sexual?

Aproximadamente 70% das pessoas que tem relação SEM CAMISINHA ADQUIREM ESTE vírus, embora nem todos adquiram ou desenvolvem a doença.

10- E porque não ocorre em algumas pessoas, apesar do contagio com o vírus?

Felizmente, aproxidamente 60% dos casos apresentam remissão espontânea, isto e acabam por eliminar o vírus espontaneamente antes de apresentar a doença e sem qualquer forma de tratamento o que esta relacionado diretamente com a resistência ou imunidade de cada paciente.



11- Como posso saber se estou com a doença?

As verrugas representam a expressão clinica da doença e o medico ao vê-la ou palpada poderá confirmar o diagnostico.



12- Quanto tempo leva para aparecerem os primeiros sintomas da infecção pelo HPV?

E chamado em medicina como período de incubação e poderá levar de três semanas a oito meses.



13- O sexo oral tem risco de contaminação?

Sim. As verrugas poderão esta presente na boca, lábios, língua, laringe e faringe.



14- O HPV poderá se transformar em câncer anal?

Sim. O fato de ter o vírus não aumenta as suas chances de ter o câncer anal.



15- Qual a melhor forma de tratamento?

Cada medico tem um protocolo de tratamento. O meu que realizo há alguns anos e a associação do laser com medicamentos que aumentam a resistência ao vírus. O medico tem de ter o cuidado de analisar a parte interna do canal anal.



Obs: Eu não uso ou indico nenhuma forma de pomadas para tratar o HPV e só trato som o laser.





16- Como prevenir?

Usando camisinha, evitar a promiscuidade e muitos parceiros.





17- Há cura para o HPV?

Não. Alguns pacientes iram eliminar os vírus com a sua imunologia (Anticorpos) e outros não conseguiram.



18- Posso ter relação normal após tratamento do HPV?

O objetivo do tratamento e o bom resultado funcional e estético para que você volte a ter uma vida normal. Eu não gosto do resultado estético das pomadas e eu ao longo destes anos já tratei de pacientes com complicações orgânicas, como o estreitamento anal decorrente do uso das pomadas, principalmente dentro de anus e reto distal.









Artigo educativo: Cisto Pilonidal





Artigo educativo escrito pelo Dr. Paulo Branco para uma revista especializada sobre o cisto pilonidal.



Incidência:



É mais freqüente no homem, 3:1 e o numero de pacientes tratados anualmente foi estimado entre 40.000 a 70.0000. É rara em pessoas com idade superior aos 40 anos e têm maior incidência entre os 16 e 20 anos, permanecendo elevada até os 26 anos quando começa a declinar, sendo rara em crianças e mais freqüente em regiões com muitos pelos.



Definição:



- Pode ser definido como um trajeto fistuloso sob a pele de natureza crônica e presente no sulco entre os dois glúteos.



Constituição:



- Geralmente é formado por um trajeto que drena em dois orifícios, porém mais de um trajeto e orifícios poderão está presentes.



Causas:



Não têm uma causa exata e duas teorias tentam explicar a causa destes cistos:



- Congênita: Baseada em conceitos puramente teóricos.



- Adquirida: Têm sido mais aceita e explica que o cisto seria conseqüente a inflamação dos folículos pilosos (local onde os pelos nascem) ou os pelos nascem para dentro da pele, funcionando como um corpo estranho desencadeando uma resposta inflamatória do organismo na volta do pelo que chamamos de cisto pilonidal.





Risco de malignização



Matt em 1988 reportou um caso de transformação maligna. Pilipshen e colaboradores em 1981 encontraram mais oito casos em trinta e dois pacientes operados. Esses autores relataram que a transformação maligna foi mais freqüente quando os cistos se apresentavam na forma de uma úlcera grosseira com bordos irregulares. Geralmente o medico não solicita um exame histológico do cisto pelo seu aspecto macroscópico não ter características de malignidade, é uma conduta de risco porque somente pelas características teciduais não se poderá afastar totalmente a malignidade do cisto.





Manifestação clinica:



Geralmente o diagnostico não é difícil. Os pacientes referem o aparecimento de forma aguda de uma dor de moderada a intensa e saída de pelos e perda de secreção pelos orifícios do cisto. A dor muitas vezes piora com a postura, pratica de esporte como o ciclismo e traumatismos locais. Alguns pacientes referem que a primeira sintomatologia já foi com a dor associada a uma grande coleção de secreção purulenta dentro do cisto. Raramente o medico conseguirá detectar os orifícios deste cisto fora da fase aguda, isto é antes do paciente não está ciente da presença da afecção. Se não houver tratamento nesta fase aguda, estes cistos poderão evoluir para a cronicidade devido à ruptura e formação de novos trajetos fistulosos.



Exames:



Os exames radiológicos, ressonância magnética e Ultra-sonografia deveram ser pedidos somente para os casos em que o medico deseja estudar a extensão do cisto, numero de trajetos fistulosos e para os casos de reoperação. Estes exames facilitam para o cirurgião achar o plano tecidual certo para retirada total do cisto.



Tratamento:



O tratamento definitivo para a doença pilonidal é realizado por excisão da cavidade pilonidal estabelecida e dos trajetos fistulosos associados com a retirada de todos os orifícios ou aberturas externas dirigidas ou comunicadas com os trajetos fistulosos. A profundidade e a largura do local da excisão dependem do tamanho da cavidade do cisto e de quaisquer trajetos fistulosos associados. Todo tecido cronicamente infectado deverá ser removido, o qual é reconhecido facilmente como tecido de granulação durante a realização do procedimento. O cirurgião deverá ter o cuidado de estudar a extensão da afecção para não correr o risco de realizar uma cirurgia parcial, principalmente na profundidade destes cistos.



- Depilação a laser:



Durante os últimos anos eu tenho solicitado aos meus pacientes que realizem uma depilação com laser em uma área de segurança na volta do cisto, porque muitos cirurgiões realizam a retirada do cisto em meio aos pelos, facilitando a penetração destes na cirurgia e reaparecimento da doença.



- Fase de Abscesso:



Eu prefiro realizar a simples drenagem da coleção, porque os tecidos estão friáveis, edemaciados o que tornará os movimentos do cirurgião de risco para lesões de estruturas anatômicas que não poderá ser lesadas. Eu sempre gosto de deixar um pequeno dreno laminar dentro da cavidade drenada. O paciente deverá ser instruído que este procedimento não deverá ser entendido como um procedimento definitivo.



- Fase Crônica:



Eu prefiro a retirada de todo o cisto com o laser, sob anestesia local e fechamento primário da cavidade com fios especiais. As minhas taxas de recidiva ou retorno do cisto que foi de 2%. Gabriel (1987) com a mesma técnica realizada em 89 pacientes relatou 4% de recidiva. Notaras (1970) acompanhou durante 10 anos, 42 pacientes tratados por esta técnica e a recidiva foi observada em cinco destes pacientes no primeiro ano.



COMENTÁRIO: Dr. Paulo Branco



O que eu observei ao longo dos anos é que os pacientes demoram muito tempo para realizar a cirurgia, muitos pacientes relatam que o cisto era pequeno e aumentou muito ao longo dos meses, já tive um paciente que demorou seis meses para uma consulta medica. Geralmente são pacientes jovens referindo drenagem de secreção purulenta no inicio e posteriormente ficou um tecido endurecido e doloroso que algumas vezes drena uma secreção por um orifício localizado entre os glúteos. O medico nesta fase palpará uma área endurecida e irregular acima do osso sacro. Alguns pacientes referem já terem sido submetidos à drenagem cirúrgica do abscesso mais de uma vez. Se você operar o cisto em uma fase inicial será feita uma cirurgia menor, uma cicatrização mais rápida e o fechamento da ferida em um curto tempo. Nos casos por mim operados eu comprovei essas vantagens da cirurgia precoce com o laser. O fechamento da ferida cirúrgica dependerá destes fatores antes da cirurgia e da técnica usada pelo cirurgião. Eu uso o laser que é um fator fundamental para que eu sempre feche a ferida.









Devo contar ao meu parceiro que tive herpes ou verrugas genitais?

São afecções muito freqüente e não há motivos para ter vergonha. Sempre aconselho os meus pacientes para serem honestos na relação, especialmente durante um surto de DST, principalmente pelo elevado grau de contagio neste estagio. Infelizmente, mesmo que você tenha tratado e eliminado as verrugas e o herpes, continuará contagioso. Lave sempre as mãos e qualquer outra área que tenha tocado o esperma, imediatamente após o sexo, e peça para o seu parceiro fazer o mesmo. Preservativos deveram ser usados desde o inicio da relação.





Artigo: Sobre estreitamento anal para a revista G magazine.

Uma investigação diagnostica através de exames ou um simples toque de um proctologista experiente poderá confirmar o local do estreitamento anal e a participação do músculo esfíncter anal na gênese desta delicada patologia.

Dr. Paulo Branco.



Estenose Anal:

Também denominada de estreitamento anal, é o termo aplicado a uma abertura anal anormalmente apertada e sem elasticidade. O tecido macio é substituído em algumas partes por um tecido endurecido ou fibroso. Além do aspecto da pele, há habitualmente uma dimensão estenotica e concomitante da musculatura esfincteriana que contribui de forma significativa para a ausência da elasticidade anal suficiente para a passagem do bolo fecal, levando o paciente a recorrer a quantidades e variedades cada vez maiores de laxantes.



Causas:

Cirurgias proctologicas: Quando o cirurgião retira grandes quantidades de tecidos, como na retirada das hemorróidas de quarto grau a estenose passará a ter uma incidência maior.



- Doença inflamatória: Mais freqüente na doença de Crohn



- Doenças especificas: Tuberculose, actinomicose e linfogranuloma venéreo



- Neoplasias: Carcinoma epidermoide, doenças de Paget e Bowen



- Actínica: Pós-irradiação





Sintomas:

A magnitude dos sintomas devido à estenose anal em geral não corresponde ao achados anatômicos. É impressionante como alguns pacientes conseguem levar um estilo de vida relativamente confortável com evacuações razoáveis apesar de uma abertura anal extremamente estreita e rígida que quase não permite a passagem de um dedo indicador.



Queixas freqüentes:



- Constipação



- Diminuição do calibre das fezes



- Dificuldade para evacuar



- Tenesmo ou sensação de peso perineal



- Dor persistente: Ocorre que em muitos pacientes forma-se uma fissura pela não cicatrização da ferida cirúrgica e as fezes forçam a região operada determinando o aparecimento da ferida ou fissura chamada de RESIDUAL.



- Sangramento: Geralmente é decorrente da fissura residual acima descrita.





Diagnostico:

O exame local poderá mostrar um canal anal liso, cônico e estreitado. O toque poderá ser dolorido se houver a fissura. No idoso, por causa do abuso de laxativos (especialmente óleo mineral), um estreitamento evolucional resulta em um canal anal delicado, fino e liso que quase não permite a introdução de um dedo indicador. Pode ser evidente um tecido endurecido (fibrose) induzida por uma cirurgia anorretal prévia e, ocasionalmente, a deformidade anal severa. O achado físico isolado mais impressionante é a incapacidade de realizar o toque para a realização do exame digital. Na época em que o paciente procura um aconselhamento de um PROCTOLOGISTA, a correção cirúrgica se faz necessária.







Prevenção:

Como já foi assinalado, ao se evitar a fibrose excessiva com a realização de uma cirurgia anorretal criteriosa, consegue-se reduzir bastante a incidência de estenose anal. Deve ser adotada uma manipulação delicada do tecido, evitando-se o estiramento excessivo, utilizando-se material de sutura adequado e delicado, e com excisão tecidual mínima que irá deixar áreas muito pequenas na região perianal. O tamponamento das feridas anais só deverá ser feita quando absolutamente necessária.





Tratamento:

Os pacientes submetidos à correção cirúrgica para a estenose anal são alguns dos pacientes mais gratos na prática da medicina. Vários procedimentos corretivos formam descritos na literatura medica.



- Dilatação anal:



As dilatações feitas com dilatadores plásticos ou metálicos apesar de ser quase banida como método de tratamento dos estreitamentos, eu tenho usado nas estenoses leves com bom resultado. Nas estenoses mais severas a dilatação não deverá ser realizada, pois o medico não consegue mensurar o esgarçamento que poderá realizar sobre os músculos anais o que poderá gerar hematomas e mesmo a incontinência. O procedimento ideal deve ser simples, com complicação no pós-operatório mínima e realizada a nível ambulatorial. Uso velas metálicas de calibre progressivo. A dilatação deverá ser delicada, com boa lubrificação e a anestesia local facilita e torna o procedimento mais tranqüilo.



Cirurgia:

Várias técnicas cirúrgicas foram propostas com retalhos de tecido associada à secção do músculo anal. Eu tenho feito a retirada do tecido endurecido ou fibrosado, seccionado o músculo esfíncter interno para correção da estenose, descolado a mucosa retal que será suturada a pele perianal. É um procedimento simples com bom resultado.





Resultados do tratamento cirúrgico:

Bom resultado: 82%

Regulares: 11,2%

Precário: 5,9%



Doutor contrai HPV, mas eu sempre uso a camisinha?

O uso da camisinha não garante 100% de segurança a ninguém que se encontra sóbrio ou consciente durante a relação porque já tive paciente que a ultima coisa que lembra depois da décima cerveja e tentar colocar a camisinha. Lembrar que a camisinha não protege a base do pênis, bolsa escrotal, região pubiana e virilha, de forma que durante os preliminares e relação poderá haver a transmissão. Como a maioria de nós adora aquele contacto mais próximo, fique sabendo que a maioria das DST são transmitidas por esta forma, como: HPV, herpes, chato. Não se esqueça que os principais personagens usados nas preliminares, os dedos e brinquedos podem transmitir DST.







Perguntas mais freqüentes sobre o Câncer do anus enviadas para o meu site e serviu de matéria para a revista Junior edição de novembro:



Perguntas: Revista Junior

Existem sintomas de um câncer no ânus? Quais são?

Existem fatores que podem causar, ou estimular, o aparecimento do câncer? Quais?

Sexo anal pode causar câncer no ânus? Se sim, existe alguma precaução para minimizar isso?

Como prevenir o câncer no ânus?

Existem alimentos que ajudam na prevenção? Quais?

Hemorróidas mal tratadas podem desencadear câncer de ânus?

Se não tratado, o câncer do ânus pode evoluir para o resto do corpo?

Existe uma população que é mais atingida por este tipo de câncer?

Se detectado o câncer, como é feito o tratamento?

Existe uma idade em que a doença tem mais propensão a se desenvolver? Qual?





Respostas: Dr. Paulo Branco

1- Sintomas?

Os sintomas constituem um problema, pois não são específicos dos tumores do anus e poderão fazer parte do quadro clinico das hemorróidas, fissuras anais, inflamações do canal anal e pólipos retais. As manifestações clinicas mais freqüentes do câncer anal são inespecíficas como dito acima e são:

- Dor anal

- Sangramento

- sensação de nódulo

- incontinência (evacuar sem sentir)

Obs. Todos esses sintomas são comumente associados às lesões ou doenças benignas como a fissura anal, hemorróidas o que poderá contribuir para uma demora significativa no diagnostico precoce o que tem uma relação direta sobre o sucesso do tratamento.





Atenção: Durante o exame físico destes pacientes, alguns achados devem chamar a atenção do medico, como:

- Lesões recorrentes que não cicatrizam com o tratamento

- Lesões verrugosas moveis ou fixas

- Fissuras com características malignas, como: Endurecidas, bordos irregulares e elevados.

Essas fissuras com estes achados deveram ser obrigatoriamente biopsiadas, pois a biopsia e o exame diagnostico mais importante para o tratamento dos tumores anais suspeitos de malignidade.

Obs. As fissuras benignas são constituídas de tecido mole, os bordos são regulares e estas são características macroscópicas que falam a favor da benignidade da lesão fissural.



2- Fatores causais?

O fator de risco mais importante e a infecção pela doença sexualmente transmitida pelo HPV num mecanismo muito parecido ao que ocorre no câncer de colo do útero na mulher, outras condições que predispõem, são:

Outros fatores de risco:

- HIV

- Drogas imunossupressoras: Aumenta em ate 100 vezes a incidência desta doença.

- Numero de parceiros acima de 10

- Pratica de sexo anal, principalmente se iniciada antes dos 30 anos: Explicada pelo traumatismo anal constante.

- Tabagismo

OBS IMPORTANTE:

Atualmente, considera-se que as hemorróidas, fissuras e inflamações intestinais não são fatores de risco ao aparecimento do câncer de anus.





3- Sexo anal: O traumatismo de repetição e apontado como causador do câncer anal. Você devera evitar os fatores que determinam tal traumatismo, como:

- Numero de parceiros: diminuir

- Lubrificação: Adequada e constante durante a relação, principalmente nas mais demoradas.

- Relaxamento Anal: Respeitar o tempo de relaxamento do esfíncter anal, realizando um massageamento adequado deste esfíncter que são 60 segundos.

- Ativo apressadinho: E a principal causa do traumatismo anal, siga as regras acima descritas.



4- Prevenção:

O aumento na incidência destas condições acima descritas como fatores de risco ao aparecimento da doença representa um desafio para o aumento no aparecimento do câncer anal de forma direta.

- O uso regular da camisinha como modo de prevenção do HPV e HIV

- Diminuir o numero de parceiros sexuais.

- Evitar a promiscuidade: O sexo anal realizado de forma promiscui representa a principal causa de DST e conseqüentemente do câncer anal.

- Relação de risco: Aquela relação sem camisinha com parceiro desconhecido eu tenho escutado e atendido com grande freqüência. Lembrar que o tempo de encubação do hpv vai de dois meses ate 8 meses, portanto ao deste tempo visite o proctologista para inspecionar a pele perianal e fazer uma anuscopia para estudar a parte interna do canal anal já que 95% dos homossexuais passivos apresentavam o vírus dentro do reto.

5- Alimento:

Não existem alimentos que previnem o câncer anal. O que se propõe como saudável para se evitar fezes endurecidas que podem machucar o canal anal e uma alimentação rica em fibras e ingerir 2l de líquidos por dia para se ter um bolo fecal macio e atraumatico.

6- Hemorroida:

Já foi dito que atualmente as hemorróidas NÃO são consideradas como fator predisponente ou causal para este tipo de tumor, assim como as fissuras e doença inflamatórias intestinais.

7- Evolução do Tumor:

Se não tratado o tumor se dissemina mais freqüentemente para os gânglios linfáticos na volta do reto, junto da artéria aorta dentro do abdômen e para os gânglios inguinais da virilha, isto ocorre porque o tipo de tumor mais freqüente e chamado de epidermoide que representa 85% e este tipo de tumor que e o mais freqüente da pele se dissemina para os gânglios linfáticos. A detecção e confirmação da contaminação dos gânglios pelo tumor na atualidade e feita pelos exames radiológicos: Tomografia, ressonância magnética e ultra-sonografia com biopsia com agulha. A agulha e direcionada ou guiada pelos exames acima descritos para o gânglio suspeito e o material e colhido e enviado para exame anatomopatológico.



8- População atingida?

Houve um aumento nas mulheres, homossexuais e bissexuais HPV positivos.



9- Tratamento:

Antes de 1974, o tratamento do carcinoma anal era cirúrgico com sobrevidas tardias entre 50% e 70%. Na atualidade a cirurgia esta reservada para casos muito especiais ou de exceção. A quimioterapia e radioterapia se tornaram o tratamento de escolha obtendo níveis de sobrevida de 90%, menores taxas de recidiva ou retorno local do tumor e menor necessidade de colostomia.

10- Idade:

Inversamente do que ocorre no câncer do reto, o câncer do anus e mais freqüente em mulheres ( aproximadamente 2:1 ) e na quinta década.