Tratamento da fissura anal descrito no artigo do Colégio Americano de Cirurgiões, com ilustração e casos clinicos enviados pelo publico GLBT.
Mensagem: Faça como este homem, assuma a sua sexualidade e se quizer ir mais longe, construa uma família.
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| Sou fã deste homem. |
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| Ta na dúvida, nos envie abaixo: |
Dúvidas:
e-mail. paulobranco@terra.com.br
whatsApp. 995204135
Casos clínicos:
Enviado via whasApp, em 14/7/2014 as 11:45:
1- Dr. Paulo, bom dia. Sou o RP. Passei em consulta contigo em março para avaliacao a respeito da cirurgia de hemorroida e fissura anal que realizei com uma medica no ano passado. Das hemorroidas estou curado, mas da fissura não, devido a pressão aumentada que a médica falou que não tratou e que o senhor disse ser imprecindivel para a cura total.
Eu teria ferias agora em agosto, mas foi adiada. Gostaria de agendar a cirurgia para agosto. No momento tenho dores para evacuar e não consigo ter uma vida sexual normal com o meu parceiro. Tentei, mas impossível. Aguardo seu retorno.
Dúvida enviada pelo IPad.
Resposta: Fica tranquilo, lembro do seu caso. A sua fissura é de tratamento cirúrgico, porque reduzindo a pressão do músculo esfíncter interno do ânus, o sangue chegará trazendo oxigenio e nutrientes para a cicatrização da fissura. O sexo passivo se torna impossível pela dor e risco aumentado de contrair uma DST transmitida por contato com o sangue, como a hepatite e AIDS. A cirurgia determinará a cicatrizacao da fissura anal e você poderá retomar a sua vida sexual. Para a vida sexual você deverá seguir as orientações básicas, como uma boa lubrificação e relaxamento adequado, para que a situação nao retorne. Na minha experiência no tratamento de casos como o seu, o casal tem de está bem orientado, principalmente o ativo que fora de controle poderá determinar uma nova fissura, pois lembre que o seu ânus jamais será páreo para um ativo desgovernado.
2- Tenho fissura anal aguda, e estou tratando com pomada de manipulação, na alimentação como bastante fibras, porem após a relação passiva tenho sangramento e dor, uma ardência que demora muito a passar, o que faço doutor?
Pergunta enviada por e-mail.
Resposta: Muitos pacientes se adaptam, ao perceberem que comendo muitas fibras, as fezes ficam mais macias gerando menos dor e sangramento. É verdade, principalmente se associada a pomadas de manipulacao que contem substancias que diminuem a pressão do esfinter anal. Como eu trabalho e atendo bastante o publico GLBT, procuro ser bem claro no sentido de que entendamos que temos dois objetivos no tratamento com o publico.
1- Evacuar sem dor.
2- Ter uma vida sexual sadia:
- Sem dor e sangramento ao evacuar e na relação.
- Sem os riscos de contrair uma DST
Conclusão: Se esses objetivos forem alcançados com as pomadas de manipulação associadas a dieta com fibras e mudanças de comportamento no dia a dia, mantenho por 6 semanas, porem se não houver cicatrização, eu procuro entender e ter um dialogo, muitas vezes com o casal, no sentido de procurarmos outras alternativas de tratamento.
Clinicas:
Enviado via whasApp, em 14/7/2014 as 11:45:
1- Dr. Paulo, bom dia. Sou o RP. Passei em consulta contigo em março para avaliacao a respeito da cirurgia de hemorroida e fissura anal que realizei com uma medica no ano passado. Das hemorroidas estou curado, mas da fissura não, devido a pressão aumentada que a médica falou que não tratou e que o senhor disse ser imprecindivel para a cura total.
Eu teria ferias agora em agosto, mas foi adiada. Gostaria de agendar a cirurgia para agosto. No momento tenho dores para evacuar e não consigo ter uma vida sexual normal com o meu parceiro. Tentei, mas impossível. Aguardo seu retorno.
Dúvida enviada pelo IPad.
Resposta: Fica tranquilo, lembro do seu caso. A sua fissura é de tratamento cirúrgico, porque reduzindo a pressão do músculo esfíncter interno do ânus, o sangue chegará trazendo oxigenio e nutrientes para a cicatrização da fissura. O sexo passivo se torna impossível pela dor e risco aumentado de contrair uma DST transmitida por contato com o sangue, como a hepatite e AIDS. A cirurgia determinará a cicatrizacao da fissura anal e você poderá retomar a sua vida sexual. Para a vida sexual você deverá seguir as orientações básicas, como uma boa lubrificação e relaxamento adequado, para que a situação nao retorne. Na minha experiência no tratamento de casos como o seu, o casal tem de está bem orientado, principalmente o ativo que fora de controle poderá determinar uma nova fissura, pois lembre que o seu ânus jamais será páreo para um ativo desgovernado.
2- Tenho fissura anal aguda, e estou tratando com pomada de manipulação, na alimentação como bastante fibras, porem após a relação passiva tenho sangramento e dor, uma ardência que demora muito a passar, o que faço doutor?
Pergunta enviada por e-mail.
Resposta: Muitos pacientes se adaptam, ao perceberem que comendo muitas fibras, as fezes ficam mais macias gerando menos dor e sangramento. É verdade, principalmente se associada a pomadas de manipulacao que contem substancias que diminuem a pressão do esfinter anal. Como eu trabalho e atendo bastante o publico GLBT, procuro ser bem claro no sentido de que entendamos que temos dois objetivos no tratamento com o publico.
1- Evacuar sem dor.
2- Ter uma vida sexual sadia:
- Sem dor e sangramento ao evacuar e na relação.
- Sem os riscos de contrair uma DST
Conclusão: Se esses objetivos forem alcançados com as pomadas de manipulação associadas a dieta com fibras e mudanças de comportamento no dia a dia, mantenho por 6 semanas, porem se não houver cicatrização, eu procuro entender e ter um dialogo, muitas vezes com o casal, no sentido de procurarmos outras alternativas de tratamento.
Clinicas:
Lapa:
Fixo: 11-36728943
celular / viber: 11-986663281
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| Mônica |
Vila Nova Conceição:
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| Fatima |
Centro: Praça da Republica
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| Renata |
Epidemiologia:
- A fissura anal, é uma fenda longitudinal oval
semelhante a uma úlcera localizada no canal anal, distal à linha pectínea.
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| Fissura Anal |
- As fissuras podem ocorrer em qualquer idade, mas em geral são observadas em adultos jovens e de meia-idade.
- Em quase 90% dos casos, as fístulas são encontradas
na linha média posterior, mas podem ser vistas na linha média anterior em até
25% das mulheres e 8% dos homens
acometidos.
- As fissuras que ocorrem nas posições laterais devem levantar suspeitas de outras doenças, como o Crohn, tuberculose, sífilis, vírus da imunodeficiência humana ( HIV) / Síndrome da Imunodeficiência Adquirida ( AIDS) carcinoma anal.
- As fissuras precoces ou agudas têm a aparência de uma simples rachadura do anoderma (pele), enquanto as fissuras crônicas, definidas por sintomas que duram mais de 8-12 semanas, caracterizam-se por edema e fibrose.
- As manifestações inflamatórias típicas das fissuras
crônicas incluem:
Plicoma sentinela: Uma pele na margem distal da
feridinha;
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| Pele ou Plicoma: |
Papila hipertrófica: Uma pequena bolinha na parte interna ou superior da pequena ferida.
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| Papila Hipertrofica: |
Etiologia ou causa:
- Acredita-se que
o trauma do canal anal secundário à passagem de fezes endurecidas seja um fator
iniciante comum. Contudo, a história de constipação não ocorre em todos os
casos, e alguns pacientes relatam episódios de diarreia antes do início dos
sintomas.
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| Rx: Fezes endurecidas |
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| Força para evacuar: |
- Estudos fisiológicos utilizando manometria anal confirmaram a presença de hipertonia ou aumento de pressão permanente de repouso em pacientes com fissura.
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| músculo Hipertonico: |
- Ultra-sonografia com Doppler:
Schouten usando
fluxometria a laser com Doppler, mediram o fluxo sanguíneo no anoderma de
indivíduos saudáveis e descobriram que na linha média posterior teve a menor
perfusão, quando comparada com os outros 3 quadrantes. Os portadores de fissura
apresentam pressão anal de repouso mais alta e menor fluxo de sangue posterior
do que qualquer grupo.
Comentário: Dr. Paulo Branco
Em alguns
pacientes que eu realizei a cirurgia de esfincterotomia aberta com o laser,
solicitei a manometria apos a cirurgia e comprovei a diminuição da pressão de
repouso do canal anal, com cicatrização definitiva da fissura anal crônica.
Sintomas:
- O sintoma principal da fissura anal é a dor durante
e principalmente após a defecação, geralmente acompanhada pela perda de sangue vermelho vivo.
- Nas fissuras anais agudas, a dor pode ser de curta duração ou durar várias horas ou mesmo dias na presença de uma fissura anal crônica.
- A dor é frequentemente descrita como a passagem de
lâminas de barbear ou cacos de vidro. Compreensivelmente, os pacientes com
fissuras anais podem, muitas vezes, ter medo de evacuar.
- O sangramento retal, embora não seja incomum, é
geralmente limitado a mínima quantidade de sangue vermelho-rutilante vista no
papel higiênico.
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| Dor e sangramento: |
Comentário: Dr. Paulo Branco
Uma vez um paciente me ligou no celular, e falou: Dr.
desculpa eu está te ligando as 2hs da manhã, mas parece que eu estou evacuando
um gato de unha grande, uma dor insuportável e sangramento. Operei com o laser
esse paciente no dia seguinte de fissura anal crônica.
Diagnóstico:
- O diagnóstico é sugerido pela história do paciente e
confirmado pelo exame físico. A maioria das fissuras é facilmente visível pelo simples
afastamento das nádegas com os polegares.
Comentário: Dr. Paulo Branco
Na minha clínica na quase totalidade dos meus
pacientes, que eu suspeito ser uma fissura anal,
só pela inspeção ( olhando )eu faço o diagnostico e atualmente, tenho usado,
com a permissão da paciente, a visualização da fissura anal no monitor através
de uma câmera digital. Sendo uma região de difícil visualização, os pacientes
ficam satisfeitos na compreensão do diagnostico da fissura anal.
- Uma vez que a fissura é
encontrada, a tentativa de examinar o canal anal por exame digital ou com
instrumentação endoscópica, como a anuscopia não é adequada, pela dor que pode
gerar. A maioria dos pacientes está muito sensível para justificar tais exames
invasivos, que deverão ser retardados ou adiados até que os sintomas tenham
desaparecido.
- O diagnostico diferencial inclui o abscesso perianal, fístula anal, doenças inflamatórias intestinais, doenças sexualmente transmissíveis, tuberculose, leucemia e câncer anal.
-
As fissuras atípicas, como aquelas que
ocorrem fora da linha média, múltiplas, indolores e as fissuras que não
cicatrizam requerem avaliação complementar por exame sob anestesia com provável
biópsia e culturas.
Tratamento:
Clinico ou Conservador:
- A preocupação com as complicações a longo prazo
associadas ao tratamento cirúrgico da fissura
anal levou ao desenvolvimento da esfincterotomia química destinada a
reduzir a média das pressões anais máximas de repouso sem lesão permanente do
músculo esfíncter anal.
- Em quase metade dos pacientes com diagnostico de
fissura anal aguda, a mesma poderá ser curada com medidas conservadoras, ou seja, banhos de assento com agua morna, suplementação
com fibras de psyllium e pomadas que tenham substancias que atuem liberando um
neurotransmissor, chamado de
Óxido nítrico, que diminui a pressão do músculo esfíncter
interno, responsável pelo aparecimento da fissura anal.
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| Nova Piramedi Alimentar: Fibras na base. |
Comentário: Dr. Paulo Branco
O tratamento clinico com pomadas de manipulação que
contenham substancias que relaxem o musculo esfíncter interno do ânus, isto é
baixam a pressão o suficiente para a cicatrização das fissuras anais.
O músculo esfíncter interno impede do sangue chegar
até o leito da fissura, se diminuirmos a sua pressão o sangue chegará o que
representa nutrientes e oxigênio para a sua cicatrização.
Apostila: Dr. Paulo Branco.
Os meus pacientes recebem uma apostila com orientações
alimentares favoráveis a cicatrização da fissura
anal.
Dica:
Procure ingerir nas refeições 30% de fibras diariamente, que é a quantidade
sugerida pela Organização Mundial da Saúde.
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| Fibras: 30% / dia. |
Aconselhável: Dr. Paulo Branco
Banana prata, aveia, farelo de trigo, arroz integral,
verduras e legumes associado a 2 a 3l de líquidos por dia. Essa água hidrata o
bolo fecal, que ficará macio e machucará.
Toxina Botulínica:
- A toxina botulínica é uma exotoxina produzida pela
bactéria Clostridium botulinum. Quando injetada localmente causa uma paralisia
temporária do músculo esfíncter interno do ânus, causador da fissura anal.
- Pode ser injetada facilmente, em regime
ambulatorial, sendo bem tolerada.
- Parece haver uma relação direta entre a dose da
toxina injetada e a cicatrização das fissuras anais.
- Lindsey et al. Concluíram que a Toxina deve ser
considerada como medicamento de segunda linha, e talvez de primeira linha, no
tratamento das fissuras anais crônicas antes de buscar por opções
cirúrgicas.
- As taxas de recidiva tardia, 42 meses após tratamento
da fissura anal crônica com a toxina, com reaplicação a cada 6 meses foi de
41,5% dos pacientes.
Cirúrgico:
- Os procedimentos cirúrgicos, como dilatação anal
manual ou esfincterotomia interna, têm sido defendidos como formas de
tratamento inicial, porque eles produzem reduções permanentes das pressões
anais máximas de repouso.
Dilatação anal:
- As inconsistências no que diz respeito à técnica,
especificamente a extensão e a duração do alongamento ou distensão do musculo
formador do esfíncter anal, lançaram algumas dúvidas sobre as taxas de sucesso
verdadeiro deste procedimento.
Comentário: Dr. Paulo Branco
O grande problema da dilatação é não se mensura o
quanto esgarça as fibras do músculo esfíncter
anal, o que determinou diferentes graus de incontinência anal em pacientes que
realizaram a dilatação. Eu abandonei totalmente essa forma de tratamento.
Esfincterotomia Lateral Interna:
- Cicatrização excepcional e baixas taxas de
reincidência têm sido invariavelmente relatadas, tornando esse procedimento
cirúrgico, o padrão inicial para o tratamento da fissura
anal.
- Incontinência
anal: A incontinência persistente
para gases e fezes surgiu como uma das principais preocupações após a
esfincterotomia Interna.
-
No que diz respeito a esfincterotomia
aberta ou fechada, vários estudos retrospectivos e pelo menos um estudo
randomizado mostrou taxas semelhantes de cicatrização inicial e recidiva da fissura.
-Resultado: Littlejohn e Newstead
fizeram uma revisão retrospectiva de 287 pacientes submetidos à esfincterotomia
modificada, ou seja, secção do músculo de acordo com o comprimento da
fissura, em vez de estendê-la até a linha pectínea. Não houve
relatos de incontinência para fezes líquidas e
sólidas. A incontinência de urgência foi de 0,7%, incontinência
para gases de 1,4% e menor incidência de mancha por
fezes, 35%.
Satisfação dos pacientes:
Em um estudo randomizado, a satisfação dos pacientes
com fissura anal tratados com a
esfincterotomia lateral, foi avaliada como excelente ou boa por 84% desses pacientes.
Comentário: Dr. Paulo Branco
Eu realizo a esfincterotomia aberta,
sob anestesia local e gosto de isolar bem o músculo esfíncter interno e baixar
a sua pressão, fazendo a miotomia com o laser.
Não tive pacientes com incontinência.
Retalhos de avanço:
-
Até o presente, foi realizado um estudo
prospectivo sobre o uso de retalhos de avanço na fissura anal
crônica. Quando os pacientes foram randomizados para a
Esfincterotomia Lateral Interna ou retalhos de avanço, não houve diferença
significativa entre as taxas de cicatrização, que foi de 100% no grupo da
Esfincterotomia contra 85% no grupo de retalho.
P = 0,12.
Situações
especiais:
-
Fissura x HIV:
A distinção entre as fissuras e úlceras associadas ao HIV é necessária para a otimização do tratamento da fissura nessas
populações de pacientes. As fissuras em pacientes HIV-positivo possuem aparência típica, enquanto as úlceras HIV são profundas e de base larga e
podem ocorrer em qualquer lugar dentro do canal anal. Existe uma escassez de
informações atualizadas sobre as fissuras
associadas ao HIV, e não há dados
disponíveis sobre o risco de incontinência urinária pós-operatória ou uso de
relaxantes tópicos do esfíncter ou Toxina
botulínica como opção de tratamento.
Fissura x Doença de Crohn:
-
Tradicionalmente, a cirurgia anorretal em pacientes com doença de Crohn tem sido vista com cautela. As complicações
resultantes da proctectomia e os temores causados pela incontinência
pós-operatório têm impedido as operações perineais nesses pacientes ( embora o
comprometimento da continência após essas operações não tenha sido estudado
nessa população). Como resultado, a maioria das autoridades argumenta que o
tratamento inicial da fissura de Crohn
deve ser focado em controlar a diarreia.
-
Se a
fissura persistir apesar das medidas conservadoras, deve ser realizado exame
sob anestesia e esfincterotomia limitada.
-
Atualmente,
não existem dados que confirmem o uso de relaxantes tópicos do esfíncter ou de Toxina Botulinica no tratamento de
fissuras na doença de Crohn.
